1. Por qué el triaje es decisivo
MARCO CLÍNICO ESTABLECIDO CLAVE SBNFA™
El diagnóstico de neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo es principalmente clínico. Los criterios de Nantes son un marco de referencia, pero la imagen, las pruebas neurofisiológicas y los bloqueos diagnósticos también pueden intervenir en la valoración global del paciente.
Una imagen normal no significa, por tanto, que el dolor sea imaginario o carezca de mecanismo. Solo significa que no se ha identificado ninguna anomalía estructural que pueda explicar los síntomas con la prueba realizada.
Los criterios esenciales de Nantes incluyen un dolor situado en el territorio del nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo, que empeora en posición sentada, que en general no despierta al paciente por la noche, sin déficit sensitivo objetivo y que mejora con un bloqueo anestésico pudendo diagnóstico (Labat et al., 2008).
El triaje SBNFA™ busca así evitar dos errores opuestos: considerar todo dolor pudendo como la consecuencia de una compresión anatómica demostrada, o considerar que una imagen normal excluye toda afectación funcional y toda realidad clínica del síntoma.
Añade una tercera precaución: no confundir una anomalía visible con una explicación suficiente. Una persona puede presentar a la vez un factor estructural, una hipersensibilidad nerviosa, una respuesta muscular de protección y una menor tolerancia a la posición sentada. El triaje pretende precisar la contribución probable de cada uno de estos niveles y su interacción.
2. Afectación estructural: cuando una anomalía es objetivable
DATOS OBJETIVABLES
Una afectación estructural corresponde a una anomalía anatómica identificada y considerada potencialmente relevante a la luz de la clínica. Puede tratarse, según el contexto, de una lesión postraumática, de una secuela quirúrgica, de una masa, de una anomalía ósea, de una cicatriz patológica o de una zona de conflicto anatómico.
Los trabajos anatómicos de Robert et al. describieron varias relaciones potencialmente conflictivas en el trayecto del nervio pudendo, en particular entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, en el canal pudendo de Alcock y a la altura del proceso falciforme (Robert et al., 1998).
Estas zonas de conflicto potencial se analizan en Bloqueos mecánicos y compresiones del nervio pudendo .
Estas observaciones establecen zonas anatómicas que pueden estar implicadas en algunas formas de atrapamiento. No demuestran que exista una compresión patológica en todos los pacientes con dolor pudendo.
La relevancia clínica de una anomalía debe valorarse, por tanto, en función de su concordancia con el territorio doloroso, la historia de los síntomas, la exploración clínica y los demás datos disponibles. Una imagen anormal no es automáticamente la causa del dolor.
Una anomalía estructural puede contribuir al dolor, pero su hallazgo debe interpretarse en su contexto clínico. A la inversa, la ausencia de anomalía estructural visible no pone en duda la realidad del síntoma.
3. Mecanismos funcionales: cuando la anatomía visible no lo explica todo
LECTURA MECÁNICA REGULACIÓN NEUROMUSCULAR
Un dolor puede ser intenso y persistente sin que se identifique ninguna lesión estructural suficientemente explicativa. Esta situación puede implicar varios factores: sensibilidad nerviosa, modulación nociceptiva, tensiones mecánicas, tensión muscular, comportamiento de protección, alteración del sueño y contexto psicosocial.
En una lectura biomecánica, la postura, la duración de la exposición y la repetición de las tensiones pueden modificar la tolerancia de los tejidos. La posición sentada puede, en particular, aumentar los síntomas en algunos pacientes, lo que constituye también uno de los criterios esenciales de Nantes (Labat et al., 2008).
« Funcional » describe aquí una modificación del funcionamiento o de la tolerancia del sistema: movilidad relativa entre el nervio y sus interfaces, reparto de las tensiones, capacidad de variar los apoyos, actividad muscular de protección y modulación de la señal dolorosa. Estos mecanismos pueden ser reales e incapacitantes sin corresponder a una rotura o a una masa visible en la imagen estándar.
Sin embargo, esta dependencia de la postura no permite, por sí sola, concluir que exista una densificación fascialDensificación fascialLa densificación fascial designa, en los trabajos sobre las fascias desarrollados en particular por el equipo de Stecco, una modificación de las propiedades del tejido conjuntivo laxo situado entre las capas fasciales, asociada a un aumento de su viscosidad y que puede reducir su deslizamiento, sin corresponder necesariamente a una acumulación de colágeno. Este modelo se apoya en observaciones experimentales, pero no constituye una categoría diagnóstica validada de forma universal.Leer la ficha completa : Densificación fascial, una pérdida de deslizamiento neural o una compresión del nervio. Solo indica que las tensiones ligadas a la postura pueden participar en la modulación de los síntomas.
El concepto de atrapamiento neuropático fascial propone que una modificación de los tejidos conjuntivos que rodean un nervio pueda influir en su movilidad relativa y en su entorno mecánico. Este modelo es general y debe distinguirse de una demostración específica referida al nervio pudendo (Stecco, Pirri & Stecco, 2019).
Para profundizar en las interfaces tisulares y el deslizamiento neural, véase Fascias, deslizamiento neural y densificación tisular .
En el modelo SBNFA™, lo importante no es, por tanto, elegir entre « mecánico » y « nervioso ». Una tensión mecánica repetida puede modificar la respuesta neuromuscular; una hipertoníaHipertoníaLa hipertonía designa un aumento del tono muscular o de la resistencia al movimiento pasivo. El término no describe una causa única: según el contexto, puede deberse a un trastorno neurológico, a una actividad muscular aumentada, a una dificultad para relajarse, a una rigidez de los tejidos o a una estrategia de protección relacionada con el dolor.Leer la ficha completa : Hipertonía de protección puede a su vez reducir las posibilidades de movimiento y de redistribución; por último, una mayor sensibilidad puede reducir el nivel de tensión tolerado. Este bucle constituye una hipótesis funcional coherente, pero su presencia y su peso deben valorarse de forma individual.
Del mismo modo, la distinción entre densificación y fibrosis fascialFibrosis fascialLa fibrosis fascial designa una acumulación patológica y persistente de matriz fibrosa, principalmente de colágeno, en una fascia, generalmente asociada a una lesión, una inflamación prolongada o una enfermedad fibrosante.Leer la ficha completa : Fibrosis fascial puede contribuir a organizar una reflexión sobre las modificaciones de las interfaces tisulares. No permite concluir que exista una densificación en un paciente concreto sin un método de evaluación adecuado (Pavan et al., 2014).
« Funcional » no significa imaginario, ni benigno, ni necesariamente reversible. El término significa aquí que el mecanismo supuesto no se basa en una anomalía anatómica objetivable o suficiente para explicar los síntomas.
4. Reserva adaptativa y umbral de tolerancia
HIPÓTESIS SBNFA™
El modelo SBNFA™ utiliza la noción de reserva adaptativaReserva adaptativaLa reserva adaptativa designa, en el SBNFA™, el margen funcional propio de un sistema biológico, que le permite modificar su organización cuando cambia una tensión o una situación.Leer la ficha completa : Reserva adaptativa para describir el margen funcional del que dispone un sistema para absorber, redistribuir y recuperarse tras las tensiones antes de que se vuelvan sintomáticas o de que los síntomas persistan.
No reside solo en el nervio ni en un tejido aislado. Depende de la movilidad relativa de las interfaces, de la posibilidad de variar las posturas y los apoyos, de la redistribución de las tensiones, de la respuesta neuromuscular, de la sensibilidad nerviosa y de la recuperación. El sueño, el estado general y el contexto emocional también pueden modularla. Se trata de una noción funcional destinada a organizar el análisis, no de una magnitud medible mediante una prueba clínica única.
Esta reserva puede describirse a partir de cuatro capacidades: aceptar una variación de carga, cambiar de configuración, redistribuir las tensiones y recuperarse antes de la siguiente exposición. Su reducción no significa, por tanto, necesariamente que un tejido esté « agotado »: indica que las posibilidades disponibles se vuelven insuficientes frente a la carga actual.
Mientras la capacidad de adaptación siga siendo suficiente, una tensión puede tolerarse sin provocar síntomas persistentes. Cuando se combinan varios factores, la misma tensión puede volverse dolorosa o producir una recuperación más lenta.
Los síntomas pueden fluctuar entonces según el tiempo sentado, la actividad, el cansancio, el estrés, el sueño o la posibilidad de cambiar de posición. Esta variabilidad es compatible con un mecanismo funcional, pero no constituye una prueba específica de una afectación fascial.
El carácter funcional de un cuadro no significa que los síntomas sean necesariamente transitorios. Un dolor funcional puede prolongarse cuando persisten los factores de mantenimiento o cuando el sistema nervioso se vuelve más sensible.
La exposición repetida a una postura agravante puede contribuir a mantener los síntomas en algunas personas. Sin embargo, no está demostrado que estar sentado mucho tiempo provoque sistemáticamente una densificación, una fibrosis o un agotamiento biológico medible de la reserva adaptativa.
En el modelo SBNFA™, la superación de la reserva adaptativa designa por tanto un umbral funcional de tolerancia. Corresponde al momento en que la carga mecánicaCarga mecánicaLa carga mecánica designa el conjunto de fuerzas aplicadas al cuerpo o a un tejido. Se describe mediante varias variables: intensidad, dirección, zona de aplicación, duración, frecuencia, velocidad de puesta en carga y recuperación entre exposiciones.Leer la ficha completa : Carga mecánica, la sensibilidad nerviosa y las respuestas de protección se vuelven lo bastante importantes como para mantener los síntomas. Esta noción sigue siendo un marco interpretativo propio del modelo SBNFA™.
El umbral no es fijo ni exclusivamente cuantitativo. Una solicitación moderada pero prolongada y poco variable puede volverse menos tolerable que una solicitación más fuerte pero breve, alternada y seguida de recuperación. Esta distinción relaciona la sintomatología no solo con la intensidad de una presión, sino también con su duración, su repetición y las posibilidades de ajuste que se dejan al cuerpo.
5. Indicadores de triaje SBNFA™
El triaje SBNFA™ se basa en un conjunto de indicios. Ningún elemento aislado permite distinguir con certeza una afectación estructural de un desajuste funcional.
Estos indicios no producen un veredicto binario. Sirven para responder sucesivamente a tres preguntas: ¿existe un elemento estructural que buscar o vigilar? ¿Revela la variabilidad de los síntomas un componente funcional modulable? ¿Qué signos sugieren que el margen de adaptación se reduce o se restablece?
5.1 Elementos compatibles con un estudio estructural
- Traumatismo, cirugía o acontecimiento local claramente identificado.
- Dolor de aparición brusca tras ese acontecimiento.
- Anomalía anatómica concordante con el territorio y el perfil del dolor.
- Déficit neurológico objetivo o signo clínico focal que requiere una valoración especializada.
- Evolución estable y poco influida por las variaciones de postura o de carga.
Estos elementos no prueban que una anomalía sea responsable de los síntomas. Indican que puede ser pertinente un estudio estructural o neurológico dirigido.
5.2 Elementos compatibles con un mecanismo funcional o mixto
- Síntomas que fluctúan según la postura, el tiempo sentado o la carga.
- Mejoría parcial con los cambios de posición o en las fases de descarga.
- Ausencia de anomalía estructural suficientemente explicativa en la imagen disponible.
- Asociación de dolores perineales con manifestaciones urinarias, sexuales o rectales, sin una lesión local única identificada.
- Variación de los síntomas con el cansancio, el estrés, el sueño o la recuperación.
Estos elementos orientan hacia un análisis funcional o mixto, pero no permiten concluir que el origen sea exclusivamente mecánico, fascial o muscular.
5.3 Indicios relativos a la reserva adaptativa
- Tiempo de aparición de los síntomas que se acorta con las sucesivas exposiciones.
- Recuperación más lenta tras un tiempo sentado comparable.
- Reducción del número de posiciones o de apoyos que todavía se toleran.
- A la inversa, mejora del tiempo de tolerancia o de la recuperación cuando los apoyos y las posiciones pueden variar.
Estas evoluciones describen una variación funcional de la tolerancia. No miden directamente una reserva biológica ni prueban una restauración o un empeoramiento estructural.
5.4 Situaciones que requieren una vigilancia especial
Algunos síntomas no deben atribuirse de entrada a un simple desajuste funcional. Debe buscarse una valoración médica cuando aparecen, en particular, una debilidad neurológica progresiva, una anestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos nuevos, fiebre, una pérdida de peso inexplicada, un dolor nocturno inhabitual o un empeoramiento rápido.
6. Estructural, funcional y reserva adaptativa
La tabla siguiente presenta orientaciones de lectura dominantes. En la práctica, las dimensiones estructural, funcional y adaptativa pueden superponerse. Esta clave no es una herramienta diagnóstica validada y no sustituye la exploración clínica ni la interpretación médica de las pruebas complementarias.
En el móvil, desplace la tabla horizontalmente.
| Criterio | 🏗️ Posible afectación estructural | 🌊 Posible mecanismo funcional |
|---|---|---|
| Definición | Anomalía anatómica identificada y potencialmente concordante con los síntomas. | Síntomas sin anomalía estructural suficientemente explicativa, que pueden implicar varios mecanismos mecánicos, neuromusculares o neurofisiológicos. |
| Desencadenantes posibles | Traumatismo, cirugía, cicatriz, masa, anomalía ósea o conflicto anatómico local. | Posición sentada prolongada, tensiones repetidas, variaciones de carga, tensión muscular y factores de sensibilidad nerviosa. |
| Relación con la imagen | Una anomalía puede ser visible, pero su relevancia debe confirmarse por su concordancia clínica. | Es posible una imagen normal. No siempre identifica los mecanismos funcionales ni las variaciones de sensibilidad. |
| Perfil de los síntomas | Síntomas a veces más estables y asociados a un acontecimiento o a una región anatómica concreta. | Síntomas a menudo variables según la postura, la duración de la exposición, el cansancio, el estrés o la recuperación. |
| Posible mecanismo dominante | Conflicto anatómico, irritación local o compresión asociada a una estructura identificable. | Interacción entre carga mecánica, sensibilidad nerviosa, protección muscular y adaptación funcional. |
| Interpretación de la ausencia de lesión | Una anomalía puede no ser visible con la prueba utilizada o estar insuficientemente caracterizada. | La ausencia de lesión visible puede ser compatible con un mecanismo funcional, pero no prueba un origen fascial. |
| Reserva adaptativa | Puede verse reducida por una tensión anatómica, pero su nivel no puede deducirse solo de la imagen. | Designa, en el modelo SBNFA™, el margen de tolerancia a las tensiones antes de la aparición o el aumento de los síntomas. |
| Ejemplo clínico | Dolor aparecido tras una cirugía con anomalía cicatricial concordante, que debe confirmarse con una valoración especializada. | Dolor que aumenta al estar sentado y fluctúa, sin anomalía estructural suficientemente explicativa. |
| Posibilidad de un perfil mixto | Una anomalía real puede verse amplificada o mantenida por mecanismos funcionales y una reducción de la tolerancia. | Un funcionamiento alterado no excluye una vulnerabilidad anatómica o una secuela estructural asociada. |
| Referencias principales | Robert et al. (1998); Labat et al. (2008). | Labat et al. (2008); Pavan et al. (2014); Stecco et al. (2019). |
7. Implicaciones clínicas y comprensión de la cronificación
La ausencia de un triaje explícito puede favorecer una sucesión de pruebas e intervenciones sin una hipótesis común. A la inversa, una lectura demasiado rápidamente funcional puede llevar a pasar por alto una lesión, un déficit neurológico u otra causa médica.
El objetivo del triaje SBNFA™ es, por tanto, mantener a la vez dos exigencias: buscar los elementos que justifican un estudio estructural y reconocer que un dolor puede ser real e incapacitante en ausencia de anomalía visible.
La cronificación puede resultar de interacciones entre la exposición repetida a las tensiones, la sensibilización, las estrategias de protección, la limitación de la actividad, la alteración del sueño y factores psicológicos o sociales. La persistencia de los síntomas no prueba un empeoramiento anatómico progresivo.
En este marco, la noción de reserva adaptativa permite describir una posible evolución funcional: una tensión que antes se toleraba se soporta progresivamente peor cuando se combinan varios factores de vulnerabilidad. Esta noción pertenece al modelo SBNFA™ y debe presentarse como una hipótesis organizativa, no como una variable clínica validada.
El triaje no consiste, por tanto, en oponer artificialmente « estructural » y « funcional ». Consiste en buscar si una anomalía estructural es objetivable y clínicamente concordante, evaluando a la vez los mecanismos funcionales que pueden contribuir a los síntomas.
Adopta la forma de una jerarquía de hipótesis: elementos estructurales que hay que descartar o documentar, mecanismos funcionales plausibles, factores que reducen la reserva adaptativa y signos que obligan a una orientación médica. Esta jerarquía puede evolucionar con las pruebas, la observación y la respuesta a los cambios de contexto.
Referencias científicas
- Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourology and Urodynamics. 2008;27(4):306–310. doi: 10.1002/nau.20505 .
- Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surgical and Radiologic Anatomy. 1998;20(2):93–98. doi: 10.1007/BF01628908 .
- Pavan PG, Stecco A, Stern R, Stecco C. Painful connections: densification versus fibrosis of fasciaFasciasLas fascias son estructuras de tejido conjuntivo que envuelven, unen o separan determinadas partes del cuerpo. El «sistema fascial» designa un conjunto más amplio de tejidos conjuntivos considerados en su continuidad funcional.Leer la ficha completa : Fascias. Current Pain and Headache Reports. 2014;18(8):441. doi: 10.1007/s11916-014-0441-4 .
- Stecco A, Pirri C, Stecco C. Fascial entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 2019;32(7):883–890. doi: 10.1002/ca.23388 .
Estas referencias respaldan, respectivamente, el marco clínico de los criterios de Nantes, las bases anatómicas del trayecto pudendo y algunos modelos generales sobre las interfaces fasciales y el dolor. No demuestran que un mecanismo fascial o funcional explique por sí solo cada caso de neuralgia del pudendo.
El modelo SBNFA™, en particular las nociones de triaje, de reserva adaptativa y de umbral de tolerancia, constituye un marco propio desarrollado por Blue Portance. Debe presentarse como un modelo conceptual interno y no como una clasificación médica validada.
Las siguientes referencias internas pueden mencionarse por separado de las publicaciones científicas:
- Blue Portance. Modelo SBNFA™ — Neuroanatomía, parte IV: triaje estructural/funcional. 2026.
- Blue Portance. Modelo SBNFA™ — Neuroanatomía, parte IV: peregrinaje diagnóstico y cronificación. 2026.
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