Anatomía funcional y neuromecánica del nervio pudendo

1. Orígenes radiculares y función neurofuncional

El nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo procede habitualmente de las ramas ventrales de las raíces sacras S2, S3 y S4. Pertenece al plexo sacro y se comporta como un nervio periférico mixto, que contiene principalmente fibras sensitivas y motoras (Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

Sus fibras sensitivas participan en la inervación de la región perineal, del margen anal, de la parte inferior del canal anal y de los órganos genitales externos. Sus fibras motoras inervan, en particular, el esfínter anal externo, el esfínter uretral externo y varios músculos del perinéPerinéEl periné es la región situada en la parte inferior de la pelvis, entre los muslos. Comprende estructuras cutáneas, musculares, fasciales, vasculares y nerviosas y constituye también una zona que puede estar sometida a los apoyos en sedestación.Leer la ficha completa : Periné (Kinter & Newton, 2023).

Es importante distinguir el nervio pudendo de las vías autónomas viscerales pélvicas. Las fibras parasimpáticas destinadas, en particular, a la vejiga, al recto y a los órganos genitales internos discurren principalmente por los nervios esplácnicos pélvicos y los plexos pélvicos. No deben atribuirse indistintamente al nervio pudendo.

No obstante, el nervio pudendo puede intervenir en algunas funciones urinarias, anorrectales y sexuales por su papel somático en los esfínteres externos, los músculos perineales y la sensibilidad de la región genital externa. Una afectación del nervio puede, por tanto, producir síntomas sensitivos, motores o sexuales, sin que implique necesariamente una lesión del órgano correspondiente (Aoun et al., 2021; Kinter & Newton, 2023).

2. Un trayecto pélvico complejo

El nervio pudendo describe un trayecto en bucle alrededor de la espina ciáticaCiáticaLa ciática es un dolor que sigue el trayecto del nervio ciático, desde la nalga hacia la parte posterior o lateral de la pierna, a veces hasta el pie. Casi siempre está relacionada con la irritación de una raíz lumbar baja (L5 o S1), con frecuencia por una hernia discal.Leer la ficha completa : Ciática. Tras formarse en el plexo sacro, suele salir de la pelvis por la escotadura ciática mayor.

Discurre después cerca del ligamento sacroespinosoLigamento sacroespinosoEl ligamento sacroespinoso une el sacro y el cóccix con la espina ciática y participa en la organización mecánica de la región posterior de la pelvis.Leer la ficha completa : Ligamento sacroespinoso y de la espina ciática, antes de volver a la región perineal por la escotadura ciática menor. Acompaña entonces a los vasos pudendos internos en el canal pudendo, también llamado canal de AlcockCanal de AlcockEl canal de Alcock, o canal pudendo, es un conducto fascial situado en la pared lateral de la pelvis, por el que discurre una parte del nervio pudendo junto con los vasos pudendos internos.Leer la ficha completa : Canal de Alcock (Robert et al., 1998; Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

El canal pudendo corresponde a un desdoblamiento de la fasciaFasciasLas fascias son estructuras de tejido conjuntivo que envuelven, unen o separan determinadas partes del cuerpo. El «sistema fascial» designa un conjunto más amplio de tejidos conjuntivos considerados en su continuidad funcional.Leer la ficha completa : Fascias que recubre el músculo obturador internoMúsculo obturador internoEl músculo obturador interno es un músculo profundo de la pelvis que participa en los movimientos y la estabilización de la cadera. Su fascia se asocia clásicamente a la formación del canal de Alcock.Leer la ficha completa : Músculo obturador interno. El nervio no discurre, por tanto, por un túnel óseo aislado, sino por una interfaz anatómica asociada a estructuras musculares, vasculares y fasciales.

Varias zonas pueden tener interés clínico: la región de la espina ciática, el espacio situado entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, el canal pudendo y algunas zonas de división de las ramas terminales. Existen variaciones anatómicas, en particular en el origen y el trayecto del nervio rectal inferior (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Estas relaciones pueden contribuir a la vulnerabilidad del nervio en algunas situaciones. Sin embargo, no permiten concluir que una postura determinada provoque sistemáticamente una compresión o una lesión nerviosa.

3. Las ramas terminales y los territorios inervados

El nervio pudendo da habitualmente varias ramas principales. La descripción clásica incluye el nervio rectal inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o del clítoris. El orden y el nivel de separación pueden variar según las personas (Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

3.1 Nervio rectal inferior

El nervio rectal inferior se dirige medialmente a través de la fosa isquioanal. Participa en la inervación motora del esfínter anal externo y transporta información sensitiva procedente de la parte inferior del canal anal y de la región perianal (Kinter & Newton, 2023).

3.2 Nervio perineal

El nervio perineal se divide en ramas superficiales y profundas. Participa en la inervación sensitiva de la piel del periné, del escroto o de los labios mayores, así como en la inervación motora de varios músculos perineales y del esfínter uretral externo (Kinter & Newton, 2023).

Un dolor perineal o genital externo puede, por tanto, ser compatible con una irritación de una rama pudenda. Sin embargo, esta localización no permite por sí sola determinar el nivel exacto de la afectación.

3.3 Nervio dorsal del pene o del clítoris

El nervio dorsal del pene o del clítoris es una rama terminal principalmente sensitiva. Participa en la sensibilidad de los órganos genitales externos y transporta información relacionada con el tacto, la presión y la estimulación sexual.

Las funciones eréctiles y genitales resultan, sin embargo, de la interacción de varias vías somáticas y autónomas. Sería, por tanto, incorrecto atribuir toda la respuesta sexual solo al nervio pudendo (Aoun et al., 2021).

La distribución de las ramas pudendas puede explicar que una irritación situada en el trayecto del nervio se perciba en una región más distal. No obstante, es preferible hablar de dolor distribuido en un territorio nervioso en lugar de afirmar que la percepción corresponde necesariamente al nivel exacto de la lesión.

4. El nervio en su entorno fascial

DATOS ESTABLECIDOS LECTURA MECÁNICA

El nervio pudendo no está aislado de los tejidos pélvicos. Discurre en relación con los músculos, los ligamentos, los vasos y las fascias de la región. El canal pudendo está formado, en particular, por la fascia asociada al músculo obturador interno (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Un nervio periférico no es solo una estructura anatómica que atraviesa un espacio. Es un tejido vivo que debe adaptarse a los cambios de posición y de longitud asociados a los movimientos. Esta adaptación se basa, en particular, en su capacidad de desplazamiento relativo, o deslizamiento, respecto a sus envolturas conjuntivas y a los tejidos circundantes, así como en su deformación dentro de límites compatibles con su funcionamiento.

El deslizamiento no significa, por tanto, que el nervio circule libremente por un conducto vacío. Designa la movilidad relativa necesaria entre varios tejidos unidos entre sí, pero no inmóviles unos respecto a otros. En el trayecto pudendo, esta exigencia mecánica adquiere un relieve particular por los cambios de dirección del nervio y sus relaciones con los ligamentos, el músculo obturador interno y su fascia.

Cuando cambia la posición de la pelvis, de las caderas o de los tejidos perineales, las tensiones no las soporta un punto aislado: se distribuyen en este conjunto neuro-músculo-fascial. La movilidad relativa de las interfaces contribuye así a la adaptación local a los movimientos y a las variaciones de apoyo. Sin embargo, esta lectura mecánica general no permite afirmar que exista una pérdida de deslizamiento en una persona concreta.

El concepto de atrapamiento neuropático fascial propone que una modificación del microentorno conjuntivo pueda influir en la movilidad relativa de un nervio, en la distribución local de las tensiones y en su tolerancia a las solicitaciones repetidas. Una alteración de esta movilidad relativa es, por tanto, un mecanismo plausible en algunas neuropatías por atrapamiento. Este modelo es general y no constituye una demostración específica de una densificación fascialDensificación fascialLa densificación fascial designa, en los trabajos sobre las fascias desarrollados en particular por el equipo de Stecco, una modificación de las propiedades del tejido conjuntivo laxo situado entre las capas fasciales, asociada a un aumento de su viscosidad y que puede reducir su deslizamiento, sin corresponder necesariamente a una acumulación de colágeno. Este modelo se apoya en observaciones experimentales, pero no constituye una categoría diagnóstica validada de forma universal.Leer la ficha completa : Densificación fascial o de una pérdida de deslizamiento del nervio pudendo en un paciente concreto (Stecco, Pirri & Stecco, 2019).

La densificación fascial debe distinguirse también de la fibrosis. La densificación se describe como una posible modificación de las propiedades mecánicas del tejido conjuntivo laxo, mientras que la fibrosis corresponde a una modificación más estructural de la organización del colágeno (Pavan et al., 2014).

5. Reserva adaptativa: un modelo funcional

HIPÓTESIS SBNFA™

El modelo SBNFA™ utiliza la noción de reserva adaptativaReserva adaptativaLa reserva adaptativa designa, en el SBNFA™, el margen funcional propio de un sistema biológico, que le permite modificar su organización cuando cambia una tensión o una situación.Leer la ficha completa : Reserva adaptativa para designar el margen funcional del que dispone un sistema vivo para absorber, redistribuir y recuperarse tras las tensiones cotidianas, sin que estas se traduzcan de forma duradera en síntomas o en una pérdida de función.

Aplicada al entorno del nervio pudendo, esta reserva no reside solo en el nervio. Depende del conjunto formado por el nervio, sus interfaces conjuntivas, los músculos, las fascias, las articulaciones de la pelvis y de las caderas, así como por los mecanismos de regulación del sistema nervioso. Puede movilizar cuatro capacidades complementarias:

• adaptarse mecánicamente a los cambios de posición y de longitud de los tejidos;
• redistribuir las tensiones entre varios apoyos y varias interfaces en lugar de concentrarlas de forma duradera;
• variar las solicitaciones gracias a los ajustes posturales y a los micromovimientosMicromovimientosEn el marco de referencia SBNFA™ de Blue Portance, los micromovimientos son desplazamientos de pequeña amplitud que participan en los ajustes posturales continuos, hacen variar los apoyos y las tensiones mecánicas, y se inscriben en un enfoque que integra la mecanotransducción, mediante la cual las solicitaciones mecánicas pueden influir en las respuestas bioquímicas de las células y en la expresión de sus genes.Leer la ficha completa : Micromovimientos;
• recuperarse entre dos periodos de carga.

Esta lectura relaciona, por tanto, la movilidad relativa de los tejidos, la variabilidad de los apoyos, la repetición de las tensiones y la recuperación. La reserva adaptativa no es una cantidad fija: puede variar según la intensidad y la duración de las solicitaciones, la tensión muscular, la sensibilidad nerviosa, el sueño, el estado general y las posibilidades reales de cambiar de posición.

Una persona puede tolerar la posición sentada o una actividad durante un cierto tiempo y desarrollar después síntomas cuando la carga se repite, se intensifica, se prolonga sin variación suficiente o se combina con otros factores. A la inversa, una modificación de los apoyos, una mayor posibilidad de ajuste o un periodo de recuperación pueden mejorar la tolerancia sin que ello demuestre la desaparición de una lesión. El modelo pretende así hacer comprensible el carácter acumulativo, fluctuante y reversible de algunos síntomas.

Desde esta perspectiva, el dolor puede entenderse como la expresión de una interacción entre tensiones periféricas, capacidad de adaptación local, recuperación y sensibilidad del sistema nervioso. Una disminución de la reserva adaptativa significa entonces que una misma solicitación se vuelve más difícil de gestionar; no designa una estructura lesionada ni un umbral anatómico medible.

La noción constituye así una herramienta de razonamiento funcional propia del modelo SBNFA™. Ayuda a formular tres preguntas: ¿qué tensiones se repiten? ¿Qué posibilidades de variación o de redistribución hay disponibles? ¿Basta la recuperación antes de la siguiente solicitación? No corresponde a una estructura anatómica ni a una medida clínica validada por una prueba única.

Referencias científicas