Anatomia funzionale e neuromeccanica del nervo pudendo

1. Origini radicolari e ruolo neurofunzionale

Il nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo origina abitualmente dai rami ventrali delle radici sacrali S2, S3 e S4. Appartiene al plesso sacrale e si comporta come un nervo periferico misto, contenente principalmente fibre sensitive e motorie (Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

Le sue fibre sensitive partecipano all’innervazione della regione perineale, del margine anale, della parte inferiore del canale anale e degli organi genitali esterni. Le sue fibre motorie innervano in particolare lo sfintere anale esterno, lo sfintere uretrale esterno e diversi muscoli del perineoPerineoIl perineo è la regione situata nella parte inferiore del bacino, tra le cosce. Comprende strutture cutanee, muscolari, fasciali, vascolari e nervose e costituisce anche una zona che può essere sottoposta agli appoggi in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Perineo (Kinter & Newton, 2023).

È importante distinguere il nervo pudendo dalle vie autonome viscerali pelviche. Le fibre parasimpatiche destinate in particolare alla vescica, al retto e agli organi genitali interni decorrono principalmente attraverso i nervi splancnici pelvici e i plessi pelvici. Non devono essere attribuite indistintamente al nervo pudendo.

Il nervo pudendo può tuttavia intervenire in alcune funzioni urinarie, anorettali e sessuali attraverso il suo ruolo somatico negli sfinteri esterni, nei muscoli perineali e nella sensibilità della regione genitale esterna. Un interessamento del nervo può quindi produrre sintomi sensoriali, motori o sessuali, senza implicare necessariamente una lesione dell’organo interessato (Aoun et al., 2021; Kinter & Newton, 2023).

2. Un decorso pelvico complesso

Il nervo pudendo presenta un decorso ad ansa attorno alla spina ischiatica. Dopo la sua formazione nel plesso sacrale, lascia generalmente la pelvi attraverso il grande forame ischiatico.

Decorre poi in prossimità del legamento sacrospinosoLegamento sacrospinosoIl legamento sacrospinoso collega il sacro e il coccige alla spina ischiatica e partecipa all’organizzazione meccanica della regione posteriore del bacino.Leggi la scheda completa : Legamento sacrospinoso e della spina ischiatica, prima di tornare nella regione perineale attraverso il piccolo forame ischiatico. Accompagna quindi i vasi pudendi interni nel canale pudendo, chiamato anche canale di AlcockCanale di AlcockIl canale di Alcock, o canale pudendo, è un condotto fasciale situato sulla parete laterale della pelvi, nel quale decorre una parte del nervo pudendo insieme ai vasi pudendi interni.Leggi la scheda completa : Canale di Alcock (Robert et al., 1998; Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

Il canale pudendo corrisponde a uno sdoppiamento della fascia che riveste il muscolo otturatore internoMuscolo otturatore internoIl muscolo otturatore interno è un muscolo profondo del bacino che partecipa ai movimenti e alla stabilizzazione dell’anca. La sua fascia è classicamente associata alla formazione del canale di Alcock.Leggi la scheda completa : Muscolo otturatore interno. Il nervo non vi decorre quindi in un tunnel osseo isolato, ma in un’interfaccia anatomica associata a strutture muscolari, vascolari e fasciali.

Diverse zone possono presentare un interesse clinico: la regione della spina ischiatica, lo spazio situato tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso, il canale pudendo e alcune zone di divisione dei rami terminali. Esistono variazioni anatomiche, in particolare riguardo all’origine e al decorso del nervo rettale inferiore (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Queste relazioni possono contribuire alla vulnerabilità del nervo in alcune situazioni. Non permettono tuttavia di concludere che una determinata postura provochi sistematicamente una compressione o una lesione nervosa.

3. I rami terminali e i territori innervati

Il nervo pudendo dà abitualmente origine a diversi rami principali. La descrizione classica comprende il nervo rettale inferiore, il nervo perineale e il nervo dorsale del pene o del clitoride. L’ordine e il livello di separazione possono variare da un individuo all’altro (Kinter & Newton, 2023; Zapletal et al., 2024).

3.1 Nervo rettale inferiore

Il nervo rettale inferiore si dirige medialmente attraverso la fossa ischioanale. Partecipa all’innervazione motoria dello sfintere anale esterno e trasporta informazioni sensitive provenienti dalla parte inferiore del canale anale e dalla regione perianale (Kinter & Newton, 2023).

3.2 Nervo perineale

Il nervo perineale si divide in rami superficiali e profondi. Partecipa all’innervazione sensitiva della cute del perineo, dello scroto o delle grandi labbra, nonché all’innervazione motoria di diversi muscoli perineali e dello sfintere uretrale esterno (Kinter & Newton, 2023).

Un dolore perineale o genitale esterno può quindi essere compatibile con un’irritazione di un ramo pudendo. Questa localizzazione non permette tuttavia di determinare da sola il livello esatto dell’interessamento.

3.3 Nervo dorsale del pene o del clitoride

Il nervo dorsale del pene o del clitoride costituisce un ramo terminale principalmente sensitivo. Partecipa alla sensibilità degli organi genitali esterni e trasporta informazioni legate al tatto, alla pressione e alle stimolazioni sessuali.

Le funzioni erettili e genitali risultano tuttavia dall’interazione di diverse vie somatiche e autonome. Sarebbe quindi scorretto attribuire l’insieme della risposta sessuale al solo nervo pudendo (Aoun et al., 2021).

La distribuzione dei rami pudendi può spiegare perché un’irritazione situata sul decorso del nervo venga avvertita in una regione più distale. È tuttavia preferibile parlare di dolore distribuito in un territorio nervoso piuttosto che affermare che la percezione corrisponda necessariamente al livello esatto della lesione.

4. Il nervo nel suo ambiente fasciale

DATI ACCERTATI LETTURA MECCANICA

Il nervo pudendo non si trova isolato dai tessuti pelvici. Decorre in relazione con i muscoli, i legamenti, i vasi e le fasceFasceLe fasce sono strutture di tessuto connettivo che avvolgono, collegano o separano determinate parti del corpo. Il « sistema fasciale » designa un insieme più ampio di tessuti connettivi considerati nella loro continuità funzionale.Leggi la scheda completa : Fasce della regione. Il canale pudendo è in particolare formato dalla fascia associata al muscolo otturatore interno (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Un nervo periferico non è soltanto una struttura anatomica che attraversa uno spazio. È un tessuto vivente che deve adattarsi ai cambiamenti di posizione e di lunghezza associati ai movimenti. Questo adattamento si basa in particolare sulla sua capacità di spostamento relativo — o scorrimento — rispetto ai suoi involucri connettivali e ai tessuti circostanti, nonché sulla sua deformazione entro limiti compatibili con il suo funzionamento.

Lo scorrimento non significa quindi che il nervo circoli liberamente in un condotto vuoto. Designa la mobilità relativa necessaria tra diversi tessuti solidali ma non immobili gli uni rispetto agli altri. Sul decorso pudendo, questa esigenza meccanica assume un rilievo particolare a causa dei cambiamenti di direzione del nervo e dei suoi rapporti con i legamenti, il muscolo otturatore interno e la sua fascia.

Quando la posizione del bacino, delle anche o dei tessuti perineali si modifica, le sollecitazioni non sono sostenute da un punto isolato: sono distribuite in questo insieme neuro-muscolo-fasciale. La mobilità relativa delle interfacce contribuisce così all’adattamento locale ai movimenti e alle variazioni di appoggio. Questa lettura meccanica generale non permette tuttavia di affermare che una perdita di scorrimento sia presente in una determinata persona.

Il concetto di entrapment neuropatico fasciale propone che una modifica del microambiente connettivale possa influenzare la mobilità relativa di un nervo, la distribuzione locale delle sollecitazioni e la sua tolleranza alle sollecitazioni ripetute. Un’alterazione di questa mobilità relativa è quindi un meccanismo plausibile in alcune neuropatie da intrappolamento. Questo modello è generale e non costituisce una dimostrazione specifica di una densificazione fascialeDensificazione fascialeLa densificazione fasciale è un’ipotesi di ricerca: il tessuto connettivo lasso situato tra gli strati di fascia diventerebbe più viscoso e ostacolerebbe il loro scorrimento, senza accumulo di collagene.Leggi la scheda completa : Densificazione fasciale o di una perdita di scorrimento del nervo pudendo in un determinato paziente (Stecco, Pirri & Stecco, 2019).

La densificazione fasciale deve inoltre essere distinta dalla fibrosi. La densificazione è descritta come una possibile modifica delle proprietà meccaniche del tessuto connettivo lasso, mentre la fibrosi corrisponde a una modifica più strutturale dell’organizzazione del collagene (Pavan et al., 2014).

5. Riserva adattativa: un modello funzionale

IPOTESI SBNFA™

Il modello SBNFA™ utilizza la nozione di riserva adattativaRiserva adattativaLa riserva adattativa designa, nello SBNFA™, il margine funzionale ancora disponibile che consente a un sistema biologico di modificare la propria organizzazione quando una sollecitazione o una situazione cambia.Leggi la scheda completa : Riserva adattativa per designare il margine funzionale di cui dispone un sistema vivente per assorbire, ridistribuire e recuperare dopo le sollecitazioni quotidiane, senza che queste si traducano in modo duraturo in sintomi o in una perdita di funzione.

Applicata all’ambiente del nervo pudendo, questa riserva non risiede nel solo nervo. Dipende dall’insieme formato dal nervo, dalle sue interfacce connettivali, dai muscoli, dalle fasce, dalle articolazioni del bacino e delle anche, nonché dai meccanismi di regolazione del sistema nervoso. Può mobilitare quattro capacità complementari:

• adattarsi meccanicamente ai cambiamenti di posizione e di lunghezza dei tessuti;
• ridistribuire le sollecitazioni tra diversi appoggi e diverse interfacce piuttosto che concentrarle in modo duraturo;
• far variare le sollecitazioni grazie agli aggiustamenti posturali e ai micromovimentiMicromovimentiSpostamenti di piccola ampiezza che possono partecipare agli aggiustamenti posturali continui e far variare gli appoggi e le sollecitazioni senza un cambiamento completo di posizione.Leggi la scheda completa : Micromovimenti;
• recuperare tra due periodi di carico.

Questa lettura collega quindi la mobilità relativa dei tessuti, la variabilità degli appoggi, la ripetizione delle sollecitazioni e il recupero. La riserva adattativa non è una quantità fissa: può variare in base all’intensità e alla durata delle sollecitazioni, alla tensione muscolare, alla sensibilità nervosa, al sonno, allo stato generale e alle possibilità reali di cambiamento di posizione.

Una persona può tollerare una postura seduta o un’attività per una certa durata, poi sviluppare sintomi quando il carico si ripete, si intensifica, si prolunga senza variazione sufficiente o si combina con altri fattori. Inversamente, una modifica degli appoggi, una migliore possibilità di aggiustamento o un periodo di recupero può migliorare la tolleranza senza che ciò dimostri la scomparsa di una lesione. Il modello mira così a rendere intelligibile il carattere cumulativo, fluttuante e reversibile di alcuni sintomi.

In questa prospettiva, il dolore può essere inteso come l’espressione di un’interazione tra sollecitazioni periferiche, capacità di adattamento locale, recupero e sensibilità del sistema nervoso. Una diminuzione della riserva adattativa significa allora che una stessa sollecitazione diventa più difficile da gestire; non designa né una struttura lesa né una soglia anatomica misurabile.

La nozione costituisce così uno strumento di ragionamento funzionale proprio del modello SBNFA™. Aiuta a formulare tre domande: quali sollecitazioni si ripetono? Quali possibilità di variazione o di ridistribuzione sono disponibili? Il recupero è sufficiente prima della sollecitazione successiva? Non corrisponde a una struttura anatomica né a una misura clinica validata da un unico test.

Riferimenti scientifici