1. Perché il triage è decisivo
QUADRO CLINICO CONSOLIDATO GRIGLIA SBNFA™
La diagnosi di nevralgia del pudendoNevralgia del pudendoDolore neuropatico nel territorio del nervo pudendo (perineo, organi genitali esterni, regione anale), spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Nevralgia del pudendo è principalmente clinica. I criteri di Nantes costituiscono un quadro di riferimento, ma l’imaging, gli esami neurofisiologici e i blocchi diagnostici possono anche intervenire nella valutazione globale del paziente.
Un imaging normale non significa quindi che il dolore sia immaginario o privo di meccanismo. Significa soltanto che nessuna anomalia strutturale in grado di spiegare i sintomi è stata identificata con l’esame effettuato.
I criteri essenziali di Nantes comprendono un dolore situato nel territorio del nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo, aggravato in posizione seduta, che generalmente non sveglia il paziente di notte, senza deficit sensitivo obiettivo e migliorato da un blocco anestetico pudendo diagnostico (Labat et al., 2008).
Il triage SBNFA™ cerca così di evitare due errori opposti: considerare ogni dolore pudendo come la conseguenza di una compressione anatomica dimostrata, oppure considerare che un imaging normale escluda ogni alterazione funzionale e ogni realtà clinica del sintomo.
Aggiunge una terza vigilanza: non confondere un’anomalia visibile con una spiegazione sufficiente. Una persona può presentare simultaneamente un fattore strutturale, un’ipersensibilità nervosa, una risposta muscolare di protezione e una tolleranza ridotta alla posizione seduta. Il triage mira a precisare il contributo probabile di ciascuno di questi livelli e la loro interazione.
2. Danno strutturale: quando un’anomalia è obiettivabile
DATI OBIETTIVABILI
Un danno strutturale corrisponde a un’anomalia anatomica identificata e giudicata potenzialmente pertinente rispetto al quadro clinico. Può trattarsi, a seconda del contesto, di una lesione post-traumatica, di un esito chirurgico, di una massa, di un’anomalia ossea, di una cicatrice patologica o di una zona di conflitto anatomico.
I lavori anatomici di Robert et al. hanno descritto diverse relazioni potenzialmente conflittuali lungo il decorso del nervo pudendo, in particolare tra i legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso, nel canale pudendo di Alcock e a livello del processo falciforme (Robert et al., 1998).
Queste potenziali zone di conflitto sono analizzate in Blocchi meccanici e compressioni del nervo pudendo .
Queste osservazioni stabiliscono zone anatomiche in grado di essere coinvolte in alcune forme di intrappolamento. Non dimostrano che una compressione patologica esista in tutti i pazienti che presentano un dolore pudendo.
La pertinenza clinica di un’anomalia deve quindi essere valutata in funzione della sua concordanza con il territorio doloroso, la storia dei sintomi, l’esame clinico e gli altri dati disponibili. Un’immagine anomala non è automaticamente la causa del dolore.
Un’anomalia strutturale può contribuire al dolore, ma la sua scoperta deve essere interpretata nel suo contesto clinico. Al contrario, l’assenza di un’anomalia strutturale visibile non mette in discussione la realtà del sintomo.
3. Meccanismi funzionali: quando l’anatomia visibile non spiega tutto
LETTURA MECCANICA REGOLAZIONE NEUROMUSCOLARE
Un dolore può essere severo e persistente mentre non viene identificata alcuna lesione strutturale sufficientemente esplicativa. Questa situazione può implicare diversi fattori: sensibilità nervosa, modulazione nocicettiva, sollecitazioni meccaniche, tensione muscolare, comportamento di protezione, alterazione del sonno e contesto psicosociale.
In una lettura biomeccanica, la postura, la durata di esposizione e la ripetizione delle sollecitazioni possono modificare la tolleranza dei tessuti. La posizione seduta può in particolare accentuare i sintomi in alcuni pazienti, il che costituisce anche uno dei criteri essenziali di Nantes (Labat et al., 2008).
«Funzionale» descrive qui una modificazione del funzionamento o della tolleranza del sistema: mobilità relativa tra il nervo e le sue interfacce, distribuzione delle sollecitazioni, capacità di variare gli appoggi, attività muscolare di protezione e modulazione del segnale doloroso. Questi meccanismi possono essere reali e invalidanti senza corrispondere a una rottura o a una massa visibile all’imaging standard.
Questa dipendenza dalla postura non permette tuttavia, da sola, di concludere per una densificazione fascialeDensificazione fascialeLa densificazione fasciale è un’ipotesi di ricerca: il tessuto connettivo lasso situato tra gli strati di fascia diventerebbe più viscoso e ostacolerebbe il loro scorrimento, senza accumulo di collagene.Leggi la scheda completa : Densificazione fasciale, una perdita di scorrimento neurale o una compressione del nervo. Indica soltanto che le sollecitazioni legate alla postura possono partecipare alla modulazione dei sintomi.
Il concetto di intrappolamento neuropatico fasciale propone che una modificazione dei tessuti connettivi che circondano un nervo possa influenzarne la mobilità relativa e l’ambiente meccanico. Questo modello è generale e deve essere distinto da una dimostrazione specifica riguardante il nervo pudendo (Stecco, Pirri & Stecco, 2019).
Per approfondire le interfacce tissutali e lo scorrimento neurale, vedere Fasce, scorrimento neurale e densificazione tissutale .
Nel modello SBNFA™, la posta in gioco non è quindi scegliere tra «meccanico» e «nervoso». Una sollecitazione meccanica ripetuta può modificare la risposta neuromuscolare; un’ipertoniaIpertoniaL’ipertonia indica un aumento del tono muscolare o della resistenza al movimento passivo. Questo termine non descrive una causa unica: a seconda del contesto, può derivare da un disturbo neurologico, da un’attività muscolare aumentata, da una difficoltà di rilasciamento, da una rigidità dei tessuti o da una strategia di protezione legata al dolore.Leggi la scheda completa : Ipertonia di protezione può a sua volta ridurre le possibilità di movimento e di ridistribuzione; una sensibilità accresciuta può infine abbassare il livello di sollecitazione tollerato. Questo circolo costituisce un’ipotesi funzionale coerente, ma la sua presenza e il suo peso devono essere valutati individualmente.
Allo stesso modo, la distinzione tra densificazione e fibrosi fascialeFibrosi fascialeLa fibrosi fasciale designa un accumulo patologico e persistente di matrice fibrosa, principalmente di collagene, in una fascia, generalmente associato a una lesione, a un’infiammazione prolungata o a una malattia fibrosante.Leggi la scheda completa : Fibrosi fasciale può contribuire a organizzare una riflessione sulle modificazioni delle interfacce tissutali. Non permette di concludere che una densificazione sia presente in un dato paziente senza un metodo di valutazione appropriato (Pavan et al., 2014).
«Funzionale» non significa né immaginario, né benigno, né necessariamente reversibile. Il termine significa qui che il meccanismo ipotizzato non si basa su un’anomalia anatomica obiettivabile o sufficiente a spiegare i sintomi.
4. Riserva adattativa e soglia di tolleranza
IPOTESI SBNFA™
Il modello SBNFA™ utilizza la nozione di riserva adattativaRiserva adattativaLa riserva adattativa designa, nello SBNFA™, il margine funzionale ancora disponibile che consente a un sistema biologico di modificare la propria organizzazione quando una sollecitazione o una situazione cambia.Leggi la scheda completa : Riserva adattativa per descrivere il margine funzionale di cui dispone un sistema per assorbire, ridistribuire e recuperare dopo le sollecitazioni prima che queste diventino sintomatiche o che i sintomi persistano.
Non risiede né nel solo nervo né in un tessuto isolato. Dipende dalla mobilità relativa delle interfacce, dalla possibilità di variare le posture e gli appoggi, dalla ridistribuzione delle sollecitazioni, dalla risposta neuromuscolare, dalla sensibilità nervosa e dal recupero. Anche il sonno, lo stato generale e il contesto emotivo possono modularla. Si tratta di una nozione funzionale destinata a organizzare l’analisi, e non di una grandezza misurabile con un unico test clinico.
Questa riserva può essere descritta a partire da quattro capacità: accettare una variazione di carico, cambiare configurazione, ridistribuire le sollecitazioni e recuperare prima dell’esposizione successiva. La sua riduzione non significa quindi necessariamente che un tessuto sia «esaurito»: indica che le possibilità disponibili diventano insufficienti rispetto al carico attuale.
Finché la capacità di adattamento resta sufficiente, una sollecitazione può essere tollerata senza provocare sintomi persistenti. Quando diversi fattori si combinano, la stessa sollecitazione può diventare dolorosa o produrre un recupero più lento.
I sintomi possono allora fluttuare in base alla durata della posizione seduta, all’attività, all’affaticamento, allo stress, al sonno o alla possibilità di cambiare posizione. Questa variabilità è compatibile con un meccanismo funzionale, ma non costituisce una prova specifica di un danno fasciale.
Il carattere funzionale di un quadro non significa che i sintomi siano necessariamente transitori. Un dolore funzionale può prolungarsi quando i fattori di mantenimento persistono o quando il sistema nervoso diventa più sensibile.
L’esposizione ripetuta a una postura aggravante può contribuire a mantenere i sintomi in alcune persone. Tuttavia, non è dimostrato che una posizione seduta prolungata comporti sistematicamente una densificazione, una fibrosi o un esaurimento biologico misurabile della riserva adattativa.
Nel modello SBNFA™, il superamento della riserva adattativa designa quindi una soglia funzionale di tolleranza. Corrisponde al momento in cui il carico meccanicoCarico meccanicoIl carico meccanico designa l’insieme delle forze applicate al corpo o a un tessuto. Si descrive attraverso diverse variabili: intensità, direzione, zona di applicazione, durata, frequenza, velocità di messa in carico e recupero tra le esposizioni.Leggi la scheda completa : Carico meccanico, la sensibilità nervosa e le risposte di protezione diventano sufficientemente importanti da mantenere i sintomi. Questa nozione resta un quadro interpretativo proprio del modello SBNFA™.
La soglia non è né fissa né esclusivamente quantitativa. Una sollecitazione moderata ma prolungata e poco variabile può diventare meno tollerabile di una sollecitazione più forte ma breve, alternata e seguita da recupero. Questa distinzione collega la sintomatologia non solo all’intensità di una pressione, ma anche alla sua durata, alla sua ripetizione e alle possibilità di aggiustamento lasciate al corpo.
5. Indicatori di triage SBNFA™
Il triage SBNFA™ si basa su un insieme di indizi. Nessun elemento isolato permette di distinguere con certezza un danno strutturale da una disregolazione funzionale.
Questi indizi non producono un verdetto binario. Servono a rispondere successivamente a tre domande: esiste un elemento strutturale da ricercare o da monitorare? La variabilità dei sintomi rivela una componente funzionale modulabile? Quali segni suggeriscono che il margine di adattamento si riduce o si ripristina?
5.1 Elementi compatibili con un’indagine strutturale
- Trauma, intervento chirurgico o evento locale chiaramente identificato.
- Dolore comparso bruscamente dopo tale evento.
- Anomalia anatomica concordante con il territorio e il profilo del dolore.
- Deficit neurologico obiettivo o segno clinico focale che richiede una valutazione specialistica.
- Evoluzione stabile e poco influenzata dalle variazioni di postura o di carico.
Questi elementi non provano che un’anomalia sia responsabile dei sintomi. Indicano che un’indagine strutturale o neurologica mirata può essere pertinente.
5.2 Elementi compatibili con un meccanismo funzionale o misto
- Sintomi fluttuanti in base alla postura, alla durata della posizione seduta o al carico.
- Miglioramento parziale durante i cambi di posizione o le fasi di scarico.
- Assenza di un’anomalia strutturale sufficientemente esplicativa all’imaging disponibile.
- Associazione di dolori perineali con manifestazioni urinarie, sessuali o rettali, senza un’unica lesione locale identificata.
- Variazione dei sintomi con l’affaticamento, lo stress, il sonno o il recupero.
Questi elementi orientano verso un’analisi funzionale o mista, ma non permettono di concludere per un’origine esclusivamente meccanica, fasciale o muscolare.
5.3 Indizi relativi alla riserva adattativa
- Tempo di comparsa dei sintomi che si accorcia nel corso delle esposizioni.
- Recupero più lento dopo una durata di posizione seduta comparabile.
- Riduzione del numero di posizioni o di appoggi ancora tollerati.
- Al contrario, miglioramento del tempo di tolleranza o del recupero quando gli appoggi e le posizioni possono variare.
Queste evoluzioni descrivono una variazione funzionale di tolleranza. Non misurano direttamente una riserva biologica e non provano un ripristino o un aggravamento strutturale.
5.4 Situazioni che richiedono una vigilanza particolare
Alcuni sintomi non devono essere attribuiti fin da subito a una semplice disregolazione funzionale. Una valutazione medica deve essere richiesta quando compaiono in particolare una debolezza neurologica progressiva, un’anestesia a sella, nuovi disturbi sfinterici, febbre, un calo di peso inspiegato, un dolore notturno insolito o un rapido aggravamento.
6. Strutturale, funzionale e riserva adattativa
La tabella seguente presenta delle dominanti di lettura. Nella pratica, le dimensioni strutturale, funzionale e adattativa possono sovrapporsi. Questa griglia non costituisce uno strumento diagnostico validato e non sostituisce né l’esame clinico né l’interpretazione medica degli esami complementari.
Su dispositivo mobile, scorra la tabella orizzontalmente.
| Criterio | 🏗️ Possibile danno strutturale | 🌊 Possibile meccanismo funzionale |
|---|---|---|
| Definizione | Anomalia anatomica identificata e potenzialmente concordante con i sintomi. | Sintomi senza un’anomalia strutturale sufficientemente esplicativa, che possono implicare diversi meccanismi meccanici, neuromuscolari o neurofisiologici. |
| Fattori scatenanti possibili | Trauma, intervento chirurgico, cicatrice, massa, anomalia ossea o conflitto anatomico locale. | Posizione seduta prolungata, sollecitazioni ripetute, variazioni di carico, tensione muscolare e fattori di sensibilità nervosa. |
| Rapporto con l’imaging | Un’anomalia può essere visibile, ma la sua pertinenza deve essere confermata dalla sua concordanza clinica. | Un imaging normale è possibile. Non sempre identifica i meccanismi funzionali o le variazioni di sensibilità. |
| Profilo dei sintomi | Sintomi talvolta più stabili e associati a un evento o a una regione anatomica precisa. | Sintomi spesso variabili in base alla postura, alla durata di esposizione, all’affaticamento, allo stress o al recupero. |
| Possibile meccanismo dominante | Conflitto anatomico, irritazione locale o compressione associata a una struttura identificabile. | Interazione tra carico meccanico, sensibilità nervosa, protezione muscolare e adattamento funzionale. |
| Interpretazione dell’assenza di lesione | Un’anomalia può non essere visibile con l’esame utilizzato o essere insufficientemente caratterizzata. | L’assenza di lesione visibile può essere compatibile con un meccanismo funzionale, ma non prova un’origine fasciale. |
| Riserva adattativa | Può essere ridotta da una sollecitazione anatomica, ma il suo livello non può essere dedotto dal solo imaging. | Designa, nel modello SBNFA™, il margine di tolleranza alle sollecitazioni prima della comparsa o dell’accentuazione dei sintomi. |
| Esempio clinico | Dolore comparso dopo un intervento chirurgico con anomalia cicatriziale concordante, da confermare con una valutazione specialistica. | Dolore accentuato dalla posizione seduta e fluttuante, senza anomalia strutturale sufficientemente esplicativa. |
| Possibilità di un profilo misto | Un’anomalia reale può essere amplificata o mantenuta da meccanismi funzionali e da una riduzione della tolleranza. | Un funzionamento alterato non esclude una vulnerabilità anatomica o un esito strutturale associato. |
| Riferimenti principali | Robert et al. (1998); Labat et al. (2008). | Labat et al. (2008); Pavan et al. (2014); Stecco et al. (2019). |
7. Implicazioni cliniche e comprensione della cronicizzazione
L’assenza di un triage esplicito può favorire una successione di esami e di interventi senza un’ipotesi comune. Al contrario, una lettura troppo rapidamente funzionale può portare a trascurare una lesione, un deficit neurologico o un’altra causa medica.
L’obiettivo del triage SBNFA™ è quindi mantenere simultaneamente due esigenze: ricercare gli elementi che giustificano un’indagine strutturale e riconoscere che un dolore può essere reale e invalidante in assenza di un’anomalia visibile.
La cronicizzazione può derivare da interazioni tra esposizione ripetuta alle sollecitazioni, sensibilizzazione, strategie di protezione, limitazione dell’attività, alterazione del sonno e fattori psicologici o sociali. La persistenza dei sintomi non prova un aggravamento anatomico progressivo.
In questo quadro, la nozione di riserva adattativa permette di descrivere un’evoluzione funzionale possibile: una sollecitazione in precedenza tollerata diventa progressivamente meno sopportata quando diversi fattori di vulnerabilità si combinano. Questa nozione appartiene al modello SBNFA™ e deve essere presentata come un’ipotesi organizzativa, non come una variabile clinica validata.
Il triage non consiste quindi nel contrapporre artificialmente «strutturale» e «funzionale». Consiste nel ricercare se un’anomalia strutturale sia obiettivabile e clinicamente concordante, valutando al tempo stesso i meccanismi funzionali in grado di contribuire ai sintomi.
Assume la forma di una gerarchia di ipotesi: elementi strutturali da escludere o da documentare, meccanismi funzionali plausibili, fattori che riducono la riserva adattativa e segni che impongono un orientamento medico. Questa gerarchia può evolvere con gli esami, l’osservazione e la risposta ai cambiamenti di contesto.
Riferimenti scientifici
- Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourology and Urodynamics. 2008;27(4):306–310. doi: 10.1002/nau.20505 .
- Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surgical and Radiologic Anatomy. 1998;20(2):93–98. doi: 10.1007/BF01628908 .
- Pavan PG, Stecco A, Stern R, Stecco C. Painful connections: densification versus fibrosis of fascia. Current Pain and Headache Reports. 2014;18(8):441. doi: 10.1007/s11916-014-0441-4 .
- Stecco A, Pirri C, Stecco C. Fascial entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 2019;32(7):883–890. doi: 10.1002/ca.23388 .
Questi riferimenti sostengono rispettivamente il quadro clinico dei criteri di Nantes, le basi anatomiche del decorso pudendo e alcuni modelli generali riguardanti le interfacce fasciali e il dolore. Non dimostrano che un meccanismo fasciale o funzionale spieghi da solo ogni caso di nevralgia del pudendo.
Il modello SBNFA™ — in particolare le nozioni di triage, di riserva adattativa e di soglia di tolleranza — costituisce un quadro proprietario sviluppato da Blue Portance. Deve essere presentato come un modello concettuale interno e non come una classificazione medica validata.
I seguenti riferimenti interni possono essere menzionati separatamente dalle pubblicazioni scientifiche:
- Blue Portance. Modello SBNFA™ — Neuroanatomia, parte IV: triage strutturale/funzionale. 2026.
- Blue Portance. Modello SBNFA™ — Neuroanatomia, parte IV: peregrinazione diagnostica e cronicizzazione. 2026.
© Gil Ayache. I concetti, gli schemi, la terminologia e i principi presentati in questa pagina costituiscono un’opera protetta dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.