Blocchi meccanici e compressioni del nervo pudendo

1. Comprendere la nozione di zona di vulnerabilità meccanica

DATI ACCERTATI LETTURA MECCANICA MODELLO SBNFA™

Il tragitto del nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo comporta diversi cambi di direzione e diversi rapporti stretti con strutture pelviche. I principali punti di interesse anatomico comprendono la regione della spina ischiatica, i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso, il processo falciforme e il canale pudendo di Alcock (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Per rivedere il tragitto completo e le branche interessate, consultare Anatomia funzionale e neuromeccanica del nervo pudendo .

In questa pagina, l’espressione zona di vulnerabilità meccanica è preferita a quella di «blocco» quando non esiste prova di una compressione patologica. Designa una regione in cui le relazioni anatomiche possono rendere il nervo sensibile a determinate sollecitazioni, senza pregiudicare il meccanismo presente in un dato paziente.

Il termine blocco meccanico è riservato alla lettura funzionale SBNFA™: una zona di vulnerabilità diventa un blocco quando le possibilità locali di scorrimento, di deformazione, di ridistribuzione o di recupero non bastano più ad assorbire le sollecitazioni. Il blocco descrive quindi una relazione momentaneamente sfavorevole tra una geometria, un carico e una capacità di adattamento; non è né sinonimo di lesione fissa né assimilabile a una compressione dimostrata.

Un conflitto anatomico può implicare una compressione, una trazione, una forza di taglio o un’irritazione locale. Questi meccanismi possono essere intermittenti o permanenti, ma la loro esistenza non può essere dedotta dalla sola localizzazione del dolore.

La dipendenza dalla postura costituisce un elemento clinico importante. L’aggravamento in posizione seduta fa parte dei criteri essenziali di Nantes, ma non permette di localizzare con certezza il punto preciso del danno né di dimostrare una compressione legamentosa (Labat et al., 2008).

2. La regione della spina ischiatica e i rapporti legamentosi

ANATOMIA ACCERTATA IPOTESI BIOMECCANICA

Il nervo pudendo passa in prossimità della spina ischiatica e dei legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso. Questa regione costituisce una zona anatomica importante nelle descrizioni dell’intrappolamento pudendo (Robert et al., 1998).

In alcune situazioni, i rapporti tra il nervo, i legamenti e i tessuti vicini possono contribuire a un’irritazione locale. Il termine di pinza legamentosaPinza legamentosaL’espressione pinza legamentosa designa la regione in cui il nervo pudendo passa tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso o nelle loro immediate vicinanze, in prossimità della spina ischiatica.Leggi la scheda completa : Pinza legamentosa può essere utilizzato come modello anatomico descrittivo, ma non deve essere presentato come una diagnosi automatica né come un meccanismo dimostrato in tutte le persone che soffrono di dolore pudendo.

Nella letteratura clinica, la pinza legamentosa designa lo spazio in cui il nervo pudendo, dopo aver aggirato la spina ischiatica e attraversato il piccolo forame ischiatico, decorre tra il legamento sacrotuberosoLegamento sacrotuberosoIl legamento sacrotuberoso è un ampio legamento che collega il sacro alla tuberosità ischiatica e partecipa all’organizzazione meccanica posteriore del bacino.Leggi la scheda completa : Legamento sacrotuberoso, sotto, e il legamento sacrospinosoLegamento sacrospinosoIl legamento sacrospinoso collega il sacro e il coccige alla spina ischiatica e partecipa all’organizzazione meccanica della regione posteriore del bacino.Leggi la scheda completa : Legamento sacrospinoso, sopra, accompagnato dall’arteria e dalle vene pudende. Ziouziou et al. (2013) descrivono questa regione come una sede frequente di irritazione del nervo.

La posizione seduta può aggravare i sintomi in alcuni pazienti. Questo aggravamento può riflettere l’interazione di diversi fattori: pressione locale, orientamento del bacino, durata di esposizione, tensione muscolare, sensibilità nervosa e capacità individuale di recupero. Non è accertato che la retroversione pelvica aumenti sistematicamente la tensione dei legamenti o riduca lo spazio disponibile per il nervo in tutte le persone.

Sul piano meccanico, una modifica dell’orientamento pelvico o delle tensioni trasmesse dai tessuti vicini può tuttavia modificare la geometria relativa di questa regione e il modo in cui le sollecitazioni vi sono distribuite. Questa proposta è coerente con l’anatomia, ma la sua ampiezza, la sua direzione e la sua portata clinica variano a seconda delle persone; non permette quindi di elevare un’unica postura, in particolare la retroversione, a causa universale.

Il modello legamentoso deve quindi essere formulato come un’ipotesi biomeccanica in grado di spiegare alcuni quadri, e non come una causalità universale.

L’aggravamento in posizione seduta resta un elemento clinico importante nella valutazione della nevralgia del pudendoNevralgia del pudendoDolore neuropatico nel territorio del nervo pudendo (perineo, organi genitali esterni, regione anale), spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Nevralgia del pudendo. Fa parte dei criteri di Nantes, insieme al dolore situato nel territorio pudendo, all’assenza abituale di risveglio notturno, all’assenza di deficit sensitivo oggettivo e al miglioramento dopo blocco anestetico pudendo (Labat et al., 2008).

3. Il canale di Alcock: tragitto fasciale e zona potenziale di conflitto

ANATOMIA ACCERTATA INTERFACCIA MECCANICA

Dopo il suo passaggio vicino alla spina ischiatica, il nervo pudendo decorre nel canale pudendo, chiamato anche canale di AlcockCanale di AlcockIl canale di Alcock, o canale pudendo, è un condotto fasciale situato sulla parete laterale della pelvi, nel quale decorre una parte del nervo pudendo insieme ai vasi pudendi interni.Leggi la scheda completa : Canale di Alcock. Questo canale corrisponde a uno sdoppiamento della fascia associata al muscolo otturatore internoMuscolo otturatore internoIl muscolo otturatore interno è un muscolo profondo del bacino che partecipa ai movimenti e alla stabilizzazione dell’anca. La sua fascia è classicamente associata alla formazione del canale di Alcock.Leggi la scheda completa : Muscolo otturatore interno e contiene il fascio vascolo-nervoso pudendo (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Secondo Ziouziou et al. (2013), il nervo può essere interessato anche un po’ più distalmente, nel canale di Alcock, situato circa 15 mm più avanti e lungo circa 16 mm. A questo livello, il grasso che circonda il fascio vascolo-nervoso lascia il posto a un tessuto fibroso. Gli autori descrivono una stasi venosa in grado di favorire una sindrome canalicolare in posizione seduta, in particolare quando il canale è ristretto o compresso dal processo falciforme del legamento sacrotuberoso. Questi elementi descrivono un meccanismo possibile, e non un’evoluzione sistematica.

Il canale di Alcock può essere descritto come un’interfaccia anatomica vincolata. Non si tratta necessariamente di un tunnel patologico, ma di uno spazio in cui i rapporti tra il nervo, i vasi, la fascia e le strutture muscolari possono diventare clinicamente rilevanti in alcune situazioni.

Variazioni anatomiche, una cicatrice, una modifica locale dei tessuti o una sollecitazione meccanica possono teoricamente influenzare questo ambiente. Tuttavia, i dati disponibili non permettono di affermare che un’ipertoniaIpertoniaL’ipertonia indica un aumento del tono muscolare o della resistenza al movimento passivo. Questo termine non descrive una causa unica: a seconda del contesto, può derivare da un disturbo neurologico, da un’attività muscolare aumentata, da una difficoltà di rilasciamento, da una rigidità dei tessuti o da una strategia di protezione legata al dolore.Leggi la scheda completa : Ipertonia del pavimento pelvicoPavimento pelvicoIl pavimento pelvico è un insieme profondo di muscoli e tessuti connettivi situato nella parte inferiore del bacino. Contribuisce al sostegno degli organi pelvici, alle funzioni sfinteriche e alla coordinazione meccanica del complesso addomino-pelvico.Leggi la scheda completa : Pavimento pelvico riduca sistematicamente il volume del canale o provochi una compressione del nervo.

È inoltre utile distinguere due livelli di analisi. Il primo è anatomico: riguarda la presenza di un’anomalia o di un rapporto strutturale potenzialmente conflittuale. Il secondo è funzionale: riguarda la tolleranza del nervo alle variazioni di pressione, di tensione e di movimento.

Questa tolleranza funzionale presuppone una mobilità relativa tra il nervo, i suoi involucri, i vasi e la fascia dell’otturatore interno. Il canale di Alcock non deve quindi essere rappresentato come un condotto rigido: è un’interfaccia tissutale vivente, solidale con le strutture vicine ma capace, in condizioni fisiologiche, di accompagnarne i movimenti relativi.

Nella lettura SBNFA™, il blocco non corrisponde necessariamente a una riduzione permanente del calibro del canale. Può anche designare una situazione in cui la ripetizione o la concentrazione delle sollecitazioniConcentrazione delle sollecitazioniLa concentrazione delle sollecitazioni designa una ripartizione non omogenea delle forze o delle deformazioni nel corpo: alcune zone sono più sollecitate di altre.Leggi la scheda completa : Concentrazione delle sollecitazioni sollecita questa interfaccia più rapidamente di quanto essa possa ridistribuirle o recuperare. Questo meccanismo rende concepibile un’espressione intermittente e dipendente dalla durata di esposizione, senza dimostrare che spieghi il caso individuale.

Il modello della densificazione fascialeDensificazione fascialeLa densificazione fasciale è un’ipotesi di ricerca: il tessuto connettivo lasso situato tra gli strati di fascia diventerebbe più viscoso e ostacolerebbe il loro scorrimento, senza accumulo di collagene.Leggi la scheda completa : Densificazione fasciale può essere evocato come un’ipotesi generale riguardante le possibili modifiche delle interfacce connettivali. Non deve tuttavia essere presentato come una prova specifica di una densificazione del canale di Alcock nella nevralgia del pudendo (Pavan et al., 2014; Stecco et al., 2019).

La dinamica di questa interfaccia è sviluppata in Fasce, scorrimento neurale e densificazione tissutale .

4. Cumulo delle sollecitazioni e variabilità dei sintomi

MODELLO MULTIFATTORIALE IPOTESI SBNFA™

I fattori anatomici non devono essere analizzati isolatamente. Una zona potenzialmente vulnerabile può essere meglio tollerata in una persona e meno bene tollerata in un’altra, a seconda della sensibilità nervosa, degli antecedenti, dell’esposizione alle sollecitazioni, del recupero e dei fattori neuromuscolari.

Un quadro clinico può quindi risultare dall’interazione tra una predisposizione anatomica, un carico meccanicoCarico meccanicoIl carico meccanico designa l’insieme delle forze applicate al corpo o a un tessuto. Si descrive attraverso diverse variabili: intensità, direzione, zona di applicazione, durata, frequenza, velocità di messa in carico e recupero tra le esposizioni.Leggi la scheda completa : Carico meccanico ripetuto, una tensione muscolare, una sensibilizzazione del sistema nervoso e un recupero insufficiente. Questa formulazione descrive un modello multifattoriale e non significa che più compressioni anatomiche siano necessariamente presenti.

Il «cumulo dei blocchi» designa così, nello SBNFA™, non un’addizione automatica di lesioni, ma la riduzione progressiva delle possibilità di compensazione. Una prima zona può restare silenziosa finché altri segmenti o interfacce assorbono e ridistribuiscono il carico. Quando diverse possibilità di aggiustamento diventano limitate, la stessa sollecitazione può concentrarsi maggiormente sul tragitto nervoso ed essere meno ben tollerata.

Questa lettura collega quattro dimensioni: geometria dei passaggi, mobilità relativa dei tessuti, variabilità delle sollecitazioni e recupero. Spiega perché la durata della posizione seduta, la ripetizione, l’impossibilità di variare gli appoggi e il contesto neuromuscolare possono contare quanto l’intensità istantanea di una pressione.

La variabilità dei sintomi — periodi di remissione, esacerbazioni in posizione seduta, influenza della durata di esposizione e miglioramento con i cambi di posizione — può essere compatibile con un meccanismo meccanico intermittente. Può anche riflettere fattori di sensibilità nervosa o di modulazione del dolore.

I criteri di Nantes possono aiutare a strutturare la valutazione clinica, ma non permettono di determinare il numero di zone anatomiche coinvolte né di distinguere con certezza compressione, irritazione, sensibilizzazione o meccanismo misto (Labat et al., 2008).

Riferimenti scientifici