Bloqueos mecánicos y compresiones del nervio pudendo

1. Comprender la noción de zona de vulnerabilidad mecánica

DATOS ESTABLECIDOS LECTURA MECÁNICA MODELO SBNFA™

El trayecto del nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo incluye varios cambios de dirección y varias relaciones estrechas con estructuras pélvicas. Los principales puntos de interés anatómico son la región de la espina ciáticaCiáticaLa ciática es un dolor que sigue el trayecto del nervio ciático, desde la nalga hacia la parte posterior o lateral de la pierna, a veces hasta el pie. Casi siempre está relacionada con la irritación de una raíz lumbar baja (L5 o S1), con frecuencia por una hernia discal.Leer la ficha completa : Ciática, los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, el proceso falciforme y el canal pudendo de Alcock (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Para repasar el trayecto completo y las ramas implicadas, consulte Anatomía funcional y neuromecánica del nervio pudendo .

En esta página se prefiere la expresión zona de vulnerabilidad mecánica a la de « bloqueo » cuando no hay pruebas de una compresión patológica. Designa una región en la que las relaciones anatómicas pueden hacer que el nervio sea sensible a determinadas tensiones, sin prejuzgar el mecanismo presente en un paciente concreto.

El término bloqueo mecánico se reserva para la lectura funcional SBNFA™: una zona de vulnerabilidad se convierte en bloqueo cuando las posibilidades locales de deslizamiento, deformación, redistribución o recuperación ya no bastan para absorber las solicitaciones. El bloqueo describe, por tanto, una relación momentáneamente desfavorable entre una geometría, una carga y una capacidad de adaptación; no es sinónimo de lesión fija ni equiparable a una compresión demostrada.

Un conflicto anatómico puede implicar una compresión, una tracción, un cizallamientoCizallamientoEl cizallamiento corresponde a solicitaciones mecánicas tangenciales, es decir, paralelas a una superficie, que generan tensiones (fuerza por unidad de superficie) y deformaciones en el interior de los tejidos. En los tejidos de apoyo, su asociación con la compresión puede acentuar las deformaciones internas, comprometer la microcirculación y favorecer la isquemia.Leer la ficha completa : Cizallamiento o una irritación local. Estos mecanismos pueden ser intermitentes o permanentes, pero su existencia no puede deducirse solo de la localización del dolor.

La dependencia de la postura es un elemento clínico importante. El empeoramiento en posición sentada forma parte de los criterios esenciales de Nantes, pero no permite localizar con certeza el punto exacto de la afectación ni demostrar una compresión ligamentosa (Labat et al., 2008).

2. La región de la espina ciática y las relaciones ligamentosas

ANATOMÍA ESTABLECIDA HIPÓTESIS BIOMECÁNICA

El nervio pudendo pasa cerca de la espina ciática y de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. Esta región es una zona anatómica importante en las descripciones del atrapamiento pudendo (Robert et al., 1998).

En algunas situaciones, las relaciones entre el nervio, los ligamentos y los tejidos vecinos pueden contribuir a una irritación local. El término pinza ligamentosaPinza ligamentosaLa expresión pinza ligamentosa designa la región en la que el nervio pudendo pasa entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso, o muy cerca de ellos, en la proximidad de la espina ciática.Leer la ficha completa : Pinza ligamentosa puede utilizarse como modelo anatómico descriptivo, pero no debe presentarse como un diagnóstico automático ni como un mecanismo demostrado en todas las personas con dolor pudendo.

En la literatura clínica, la pinza ligamentosa designa el espacio en el que el nervio pudendo, tras rodear la espina ciática y atravesar el agujero ciático menor, discurre entre el ligamento sacrotuberosoLigamento sacrotuberosoEl ligamento sacrotuberoso es un ligamento ancho que une el sacro con la tuberosidad isquiática y participa en la organización mecánica posterior de la pelvis.Leer la ficha completa : Ligamento sacrotuberoso, por debajo, y el ligamento sacroespinosoLigamento sacroespinosoEl ligamento sacroespinoso une el sacro y el cóccix con la espina ciática y participa en la organización mecánica de la región posterior de la pelvis.Leer la ficha completa : Ligamento sacroespinoso, por encima, acompañado de la arteria y las venas pudendas. Ziouziou et al. (2013) describen esta región como un lugar frecuente de irritación del nervio.

La posición sentada puede agravar los síntomas en algunos pacientes. Este empeoramiento puede reflejar la interacción de varios factores: presión local, orientación de la pelvis, duración de la exposición, tensión muscular, sensibilidad nerviosa y capacidad individual de recuperación. No está demostrado que la retroversión pélvica aumente sistemáticamente la tensión de los ligamentos o reduzca el espacio disponible para el nervio en todas las personas.

En el plano mecánico, una modificación de la orientación pélvica o de las tensiones transmitidas por los tejidos vecinos puede, no obstante, modificar la geometría relativa de esta región y la forma en que se distribuyen en ella las tensiones. Esta propuesta es coherente con la anatomía, pero su amplitud, su sentido y su alcance clínico varían según las personas; por tanto, no permite convertir una postura única, en particular la retroversión, en causa universal.

El modelo ligamentoso debe formularse, por tanto, como una hipótesis biomecánica que puede explicar algunos cuadros, y no como una causalidad universal.

El empeoramiento en posición sentada sigue siendo un elemento clínico importante en la valoración de la neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo. Forma parte de los criterios de Nantes, junto con el dolor situado en el territorio pudendo, la ausencia habitual de despertar nocturno, la ausencia de déficit sensitivo objetivo y la mejoría tras un bloqueo anestésico pudendo (Labat et al., 2008).

3. El canal de Alcock: trayecto fascial y zona potencial de conflicto

ANATOMÍA ESTABLECIDA INTERFAZ MECÁNICA

Tras pasar cerca de la espina ciática, el nervio pudendo discurre por el canal pudendo, también llamado canal de AlcockCanal de AlcockEl canal de Alcock, o canal pudendo, es un conducto fascial situado en la pared lateral de la pelvis, por el que discurre una parte del nervio pudendo junto con los vasos pudendos internos.Leer la ficha completa : Canal de Alcock. Este canal corresponde a un desdoblamiento de la fasciaFasciasLas fascias son estructuras de tejido conjuntivo que envuelven, unen o separan determinadas partes del cuerpo. El «sistema fascial» designa un conjunto más amplio de tejidos conjuntivos considerados en su continuidad funcional.Leer la ficha completa : Fascias asociada al músculo obturador internoMúsculo obturador internoEl músculo obturador interno es un músculo profundo de la pelvis que participa en los movimientos y la estabilización de la cadera. Su fascia se asocia clásicamente a la formación del canal de Alcock.Leer la ficha completa : Músculo obturador interno y contiene el paquete vasculonervioso pudendo (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Según Ziouziou et al. (2013), el nervio también puede verse afectado algo más distalmente, en el canal de Alcock, situado unos 15 mm más allá y con una longitud de unos 16 mm. A este nivel, la grasa que rodea el paquete vasculonervioso deja paso a un tejido fibroso. Los autores describen una estasis venosa que puede favorecer un síndrome canalicular en posición sentada, en particular cuando el canal está estrechado o comprimido por el proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso. Estos elementos describen un mecanismo posible, no una evolución sistemática.

El canal de Alcock puede describirse como una interfaz anatómica sometida a tensiones. No se trata necesariamente de un túnel patológico, sino de un espacio en el que las relaciones entre el nervio, los vasos, la fascia y las estructuras musculares pueden adquirir relevancia clínica en algunas situaciones.

Variaciones anatómicas, una cicatriz, una modificación local de los tejidos o una tensión mecánica pueden, en teoría, influir en este entorno. Sin embargo, los datos disponibles no permiten afirmar que una hipertoníaHipertoníaLa hipertonía designa un aumento del tono muscular o de la resistencia al movimiento pasivo. El término no describe una causa única: según el contexto, puede deberse a un trastorno neurológico, a una actividad muscular aumentada, a una dificultad para relajarse, a una rigidez de los tejidos o a una estrategia de protección relacionada con el dolor.Leer la ficha completa : Hipertonía del suelo pélvicoSuelo pélvicoEl suelo pélvico es un conjunto profundo de músculos y tejidos conjuntivos situado en la parte inferior de la pelvis. Contribuye al sostén de los órganos pélvicos, a las funciones esfinterianas y a la coordinación mecánica del complejo abdominopélvico.Leer la ficha completa : Suelo pélvico reduzca sistemáticamente el volumen del canal o provoque una compresión del nervio.

También es útil distinguir dos niveles de análisis. El primero es anatómico: se refiere a la presencia de una anomalía o de una relación estructural potencialmente conflictiva. El segundo es funcional: se refiere a la tolerancia del nervio a las variaciones de presión, de tensión y de movimiento.

Esta tolerancia funcional supone una movilidad relativa entre el nervio, sus envolturas, los vasos y la fascia del obturador interno. El canal de Alcock no debe representarse, por tanto, como un conducto rígido: es una interfaz tisular viva, unida a las estructuras vecinas pero capaz, en condiciones fisiológicas, de acompañar sus movimientos relativos.

En la lectura SBNFA™, el bloqueo no corresponde necesariamente a una reducción permanente del calibre del canal. También puede designar una situación en la que la repetición o la concentración de las tensiones solicita esta interfaz más rápido de lo que puede redistribuirlas o recuperarse. Este mecanismo hace concebible una expresión intermitente y dependiente de la duración de la exposición, sin demostrar que explique el caso individual.

El modelo de densificación fascialDensificación fascialLa densificación fascial designa, en los trabajos sobre las fascias desarrollados en particular por el equipo de Stecco, una modificación de las propiedades del tejido conjuntivo laxo situado entre las capas fasciales, asociada a un aumento de su viscosidad y que puede reducir su deslizamiento, sin corresponder necesariamente a una acumulación de colágeno. Este modelo se apoya en observaciones experimentales, pero no constituye una categoría diagnóstica validada de forma universal.Leer la ficha completa : Densificación fascial puede mencionarse como una hipótesis general sobre las posibles modificaciones de las interfaces conjuntivas. Sin embargo, no debe presentarse como una prueba específica de una densificación del canal de Alcock en la neuralgia del pudendo (Pavan et al., 2014; Stecco et al., 2019).

La dinámica de esta interfaz se desarrolla en Fascias, deslizamiento neural y densificación tisular .

4. Acumulación de tensiones y variabilidad de los síntomas

MODELO MULTIFACTORIAL HIPÓTESIS SBNFA™

Los factores anatómicos no deben analizarse de forma aislada. Una zona potencialmente vulnerable puede tolerarse mejor en una persona y peor en otra, según la sensibilidad nerviosa, los antecedentes, la exposición a las tensiones, la recuperación y los factores neuromusculares.

Un cuadro clínico puede resultar, por tanto, de la interacción entre una predisposición anatómica, una carga mecánicaCarga mecánicaLa carga mecánica designa el conjunto de fuerzas aplicadas al cuerpo o a un tejido. Se describe mediante varias variables: intensidad, dirección, zona de aplicación, duración, frecuencia, velocidad de puesta en carga y recuperación entre exposiciones.Leer la ficha completa : Carga mecánica repetida, una tensión muscular, una sensibilización del sistema nervioso y una recuperación insuficiente. Esta formulación describe un modelo multifactorial y no significa que haya necesariamente varias compresiones anatómicas.

La « acumulación de bloqueos » designa así, en el SBNFA™, no una suma automática de lesiones, sino la reducción progresiva de las posibilidades de compensación. Una primera zona puede permanecer silenciosa mientras otros segmentos o interfaces absorben y redistribuyen la carga. Cuando varias posibilidades de ajuste se ven limitadas, la misma solicitación puede concentrarse más en el trayecto nervioso y tolerarse peor.

Esta lectura relaciona cuatro dimensiones: geometría de los pasos, movilidad relativa de los tejidos, variabilidad de las tensiones y recuperación. Explica por qué la duración de la posición sentada, la repetición, la imposibilidad de variar los apoyos y el contexto neuromuscular pueden contar tanto como la intensidad instantánea de una presión.

La variabilidad de los síntomas —periodos de calma, exacerbaciones en posición sentada, influencia de la duración de la exposición y mejoría con los cambios de posición— puede ser compatible con un mecanismo mecánico intermitente. También puede reflejar factores de sensibilidad nerviosa o de modulación del dolor.

Los criterios de Nantes pueden ayudar a estructurar la valoración clínica, pero no permiten determinar el número de zonas anatómicas implicadas ni distinguir con certeza compresión, irritación, sensibilización o mecanismo mixto (Labat et al., 2008).

Referencias científicas