1. Dolor distribuido y dolor referido
NEUROANATOMÍA ESTABLECIDA LECTURA FUNCIONAL
El nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo transporta información sensitiva procedente de varias regiones del perinéPerinéEl periné es la región situada en la parte inferior de la pelvis, entre los muslos. Comprende estructuras cutáneas, musculares, fasciales, vasculares y nerviosas y constituye también una zona que puede estar sometida a los apoyos en sedestación.Leer la ficha completa : Periné, de la región anal y de los órganos genitales externos. Una irritación del nervio o de una de sus ramas puede, por tanto, producir dolor en un territorio correspondiente a esta inervación.
No obstante, es útil distinguir dos situaciones. La primera es un dolor distribuido: el síntoma se percibe en el territorio periférico del nervio irritado. La segunda es un dolor referido en sentido más estricto: el dolor se siente en una zona que no corresponde exactamente al lugar de la estimulación o de la irritación.
En la práctica clínica, estas dos nociones se utilizan a veces de forma intercambiable. Sin embargo, un dolor situado en la región uretral, vulvar, peneana, anal o rectal no permite, por sí solo, determinar si el nervio pudendo está afectado ni localizar el nivel de una posible afectación.
La distinción no anula, por tanto, el valor informativo del territorio. Un dolor distribuido puede relacionar una percepción distal con la rama que transmite la señal; un dolor referido o una superposición de territorios puede hacer esta relación menos directa. En ambos casos, el mapa de los síntomas es un indicio que hay que contrastar con los demás datos, y no una prueba topográfica.
Los síntomas deben contrastarse con su evolución, con su relación con la posición sentada, con la exploración clínica, con los posibles signos neurológicos y con las posibles causas locales o viscerales. Los criterios de Nantes pueden contribuir a la valoración de la neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo, pero no sustituyen un razonamiento diferencial (Labat et al., 2008).
La localización del dolor informa sin localizar por sí sola: aporta datos sobre el territorio sintomático y sobre las vías que pueden transmitir la señal, pero no basta para identificar la estructura responsable ni el lugar exacto de una posible irritación nerviosa.
2. Las ramas del nervio pudendo
ANATOMÍA ESTABLECIDA MAPA DIDÁCTICO
La descripción clásica del nervio pudendo incluye tres grandes grupos de ramas: el nervio rectal inferior, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene o del clítoris. Esta presentación es útil desde el punto de vista didáctico, pero debe matizarse: el origen, el trayecto y el nivel de división de algunas ramas pueden variar según las personas (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).
El trayecto común y el origen de estas ramas se detallan en Anatomía funcional y neuromecánica del nervio pudendo .
El tridente no representa, por tanto, tres líneas totalmente separadas. Esquematiza tres grandes conjuntos terminales procedentes de un trayecto común, con variaciones anatómicas y superposiciones. Su valor funcional reside precisamente en esta doble lectura: distinguir los territorios dominantes buscando a la vez lo que puede relacionarlos más arriba.
2.1 Nervio rectal inferior
El nervio rectal inferior atraviesa en general la fosa isquioanal para llegar a la región anal. Participa en la inervación motora del esfínter anal externo y en la sensibilidad de la parte inferior del canal anal y de la región perianal.
Su origen es variable: puede separarse del nervio pudendo a distintos niveles, antes del canal pudendo o dentro de él. Un dolor anal o perianal puede, por tanto, ser compatible con una afectación de esta rama, pero también puede deberse a una causa anorrectal local, muscular o a otro nervio (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).
2.2 Nervio perineal
El nervio perineal tiene ramas superficiales y profundas. Participa en la inervación sensitiva de la piel del periné, del escroto o de los labios mayores, así como en la inervación motora de varios músculos perineales y del esfínter uretral externo.
Un dolor perineal, vulvar, escrotal o uretral puede situarse, por tanto, en un territorio compatible con esta rama. Sin embargo, un síntoma urinario o genital no debe atribuirse automáticamente al nervio pudendo: también deben contemplarse una infección, una inflamación, una afección dermatológica, un dolor miofascial u otra neuropatía.
2.3 Nervio dorsal del pene o del clítoris
El nervio dorsal del pene o del clítoris es una rama principalmente sensitiva. Participa en la sensibilidad de los órganos genitales externos y en la transmisión de información relacionada con el tacto, la presión y la estimulación sexual.
Una hipersensibilidad, una alodiniaAlodiniaLa alodinia es un dolor provocado por un estímulo que normalmente no es doloroso: un roce, el contacto de la ropa, una presión ligera. Es un término clínico descriptivo: describe lo que la persona siente, sin designar por sí solo un mecanismo.Leer la ficha completa : Alodinia o un dolor al contacto en la región genital puede ser compatible con una afectación pudenda. También puede corresponder a una afección local, a una vulvodinia, a un dolor miofascial o a otra afectación nerviosa (Aoun et al., 2021).
Las funciones sexuales resultan de la interacción de varias vías somáticas y autónomas. Sería, por tanto, incorrecto atribuir toda la respuesta sexual solo al nervio pudendo (Aoun et al., 2021).
- Un síntoma dominante en un solo territorio puede orientar la atención hacia una rama terminal, pero no demuestra su afectación.
- Síntomas que afectan a varios territorios pudendos y evolucionan de forma sincronizada pueden llevar a examinar un mecanismo común situado más arriba, o una interacción funcional más global.
- Síntomas dispersos, no sincronizados o que desbordan ampliamente los territorios pudendos invitan a ampliar más el razonamiento a causas locales, miofasciales, viscerales o a otras vías nerviosas.
Estas configuraciones son orientaciones de razonamiento. Ninguna constituye una regla de localización ni un criterio diagnóstico validado.
3. Presentaciones clínicas y diagnósticos diferenciales
CONJUNTO DE INDICIOS
Un dolor situado en un territorio pudendo puede adoptar formas muy diversas: quemazón, descarga eléctrica, dolor a la presión, hipersensibilidad, entumecimiento o molestia profunda. Sin embargo, el carácter neuropático debe valorarse clínicamente y no puede deducirse solo del vocabulario que utiliza el paciente.
En una lectura SBNFA™, el análisis no se centra solo en el lugar y la calidad del dolor. Busca también la covariación de los síntomas: ¿aparecen juntos, aumentan tras el mismo tiempo sentado, disminuyen con los mismos cambios de apoyo o se comportan de forma independiente? Una evolución común refuerza la plausibilidad de un mecanismo compartido, sin determinar su naturaleza.
3.1 Síntomas urinarios o uretrales
Una quemazón uretral o una molestia durante o después de la micción puede situarse en un territorio compatible con las ramas perineales. Sin embargo, deben buscarse una infección urinaria, una inflamación, una irritación mucosa, un dolor vesical u otra causa urológica antes de plantear un origen exclusivamente nervioso.
3.2 Dolores anales o rectales
Un dolor anal o rectal puede asociarse al territorio del nervio rectal inferior. También puede corresponder a una fisura, una enfermedad hemorroidal, una inflamación, un dolor anorrectal funcional, una afectación muscular u otra causa local.
3.3 Dolores genitales
Un dolor vulvar, clitoriano, peneano o escrotal puede deberse a una irritación de ramas pudendas, pero también a una afección dermatológica, infecciosa, inflamatoria, miofascial o a otra neuropatía. La normalidad de una exploración local no prueba, por tanto, por sí sola el origen pudendo.
Una exploración local normal no significa que el dolor sea imaginario. Significa que la exploración realizada no ha identificado ninguna causa local evidente. El dolor puede requerir entonces una valoración neurológica, musculoesquelética, urológica, ginecológica o proctológica según el cuadro clínico.
4. Por qué el recorrido diagnóstico puede ser largo
SÍNTESIS FUNCIONAL
Los síntomas perineales se sitúan en la interfaz de varias disciplinas: urología, ginecología, proctología, dermatología, neurología, medicina del dolor y reeducación pelviperineal.
Esta diversidad puede complicar el recorrido cuando cada síntoma se analiza solo a partir del órgano en el que se siente. A la inversa, una atribución demasiado rápida al nervio pudendo también puede llevar a pasar por alto una causa local u otra neuropatía.
Son posibles, por tanto, dos fragmentaciones opuestas: tratar por separado la uretra, el ano y los órganos genitales cuando sus síntomas siguen una dinámica común; o, a la inversa, agrupar demasiado rápido todo dolor pelviperineal bajo la etiqueta pudenda. El tridente es útil cuando permite comprobar la coherencia del conjunto sin borrar los diagnósticos diferenciales propios de cada territorio.
La neuralgia del pudendo es principalmente un diagnóstico clínico. No existe una prueba única que permita confirmar todos los casos, y deben contemplarse varios diagnósticos diferenciales antes de retener esta hipótesis (Labat et al., 2008; Fučík & Mašata, 2021).
El objetivo no es, por tanto, elegir de forma simplista entre un origen « orgánico » y un origen « nervioso ». Consiste en relacionar el territorio doloroso, el perfil temporal, la posición sentada, los signos asociados, la exploración clínica y los resultados de las pruebas adecuadas.
Una lectura progresiva puede organizarse entonces en torno a cuatro preguntas:
- ¿Qué territorios están afectados y qué causas locales deben buscarse?
- ¿Evolucionan juntos los síntomas de varios territorios?
- ¿Depende su aparición de la postura, del tiempo sentado, de los apoyos o de la recuperación?
- ¿Corresponde el cuadro más bien a una rama terminal, a un mecanismo común más proximal, a un mecanismo mixto o a otro origen?
Esta secuencia no localiza una lesión. Evita que la pluralidad de lugares dolorosos se confunda con una pluralidad necesaria de causas y permite construir una hipótesis coherente que se reevalúa con los datos clínicos.
Este enfoque permite también reconocer la realidad del dolor cuando las exploraciones locales son tranquilizadoras, sin afirmar por ello que exista necesariamente un mecanismo pudendo.
Las posibles consecuencias de un recorrido prolongado se desarrollan en Peregrinaje diagnóstico y sensibilización central .
Referencias científicas
-
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria).
Neurourology and Urodynamics.
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DOI:
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Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R,
Leborgne J.
Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve.
Surgical and Radiologic Anatomy.
1998;20(2):93–98.
DOI:
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Zapletal J, Nanka O, Halaska MJ, Maxova K, Hajkova Hympanova L,
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Anatomy of the pudendal nerve in clinically important areas:
a pictorial essay and narrative review.
Surgical and Radiologic Anatomy.
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10.1007/s00276-023-03285-7
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Aoun F, Alkassis M, Abi Tayeh G, Chebel JA, Semaan A, Sarkis J,
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Sexual dysfunction due to pudendal neuralgia:
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Translational Andrology and Urology.
2021;10(6):2500–2511.
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Fučík T, Mašata J.
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Česká gynekologie.
2021;86(4):279–283. DOI: 10.48095/cccg2021279.
Ver la ficha en PubMed
Estas referencias documentan la anatomía del nervio pudendo, sus ramas, los criterios clínicos de la neuralgia del pudendo y la necesidad de un diagnóstico diferencial. No demuestran que todo dolor urinario, rectal o genital sin lesión local tenga necesariamente origen pudendo.
El modelo SBNFA™ puede utilizarse como una clave de lectura funcional de la relación entre territorio doloroso, trayecto nervioso y recorrido diagnóstico. No constituye una clasificación médica validada.
Referencia interna propuesta:
- Blue Portance. Modelo SBNFA™ — Neuroanatomía, parte III: dolor distribuido, dolor referido y recorrido diagnóstico . 2026.
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