1. Verteilter Schmerz und übertragener Schmerz
GESICHERTE NEUROANATOMIE FUNKTIONELLE LESART
Der Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus leitet sensible Informationen aus mehreren Regionen des Damms (PerineumDamm (Perineum)Der Damm (Perineum) ist die Region im unteren Teil des Beckens zwischen den Oberschenkeln. Er umfasst Haut-, Muskel-, Faszien-, Gefäß- und Nervenstrukturen und ist zugleich ein Bereich, der in Sitzposition dem Auflagedruck ausgesetzt sein kann.Vollständigen Eintrag lesen : Damm (Perineum)), aus der Analregion und von den äußeren Geschlechtsorganen. Eine Reizung des Nervs oder eines seiner Äste kann daher einen Schmerz in einem Areal hervorrufen, das dieser Innervation entspricht.
Es ist jedoch sinnvoll, zwei Situationen zu unterscheiden. Die erste ist ein verteilter Schmerz: Das Symptom wird im peripheren Versorgungsgebiet des gereizten Nervs wahrgenommen. Die zweite ist ein übertragener Schmerz im engeren Sinne: Der Schmerz wird in einer Zone empfunden, die nicht genau dem Ort der Stimulation oder der Reizung entspricht.
In der klinischen Praxis werden diese beiden Begriffe mitunter austauschbar verwendet. Ein Schmerz in der Harnröhren-, Vulva-, Penis-, Anal- oder Rektalregion erlaubt es jedoch für sich allein weder zu bestimmen, ob der Nervus pudendus geschädigt ist, noch die etwaige Höhe der Schädigung zu lokalisieren.
Die Unterscheidung hebt den Informationswert des Areals also nicht auf. Ein verteilter Schmerz kann eine distale Wahrnehmung mit dem Ast verknüpfen, der das Signal weiterleitet; ein übertragener Schmerz oder eine Überlappung von Arealen kann diese Beziehung weniger direkt machen. In beiden Fällen ist die Karte der Symptome ein Hinweis, der mit den übrigen Befunden abzugleichen ist, und kein topografischer Beweis.
Die Symptome sind mit ihrem Verlauf, ihrer Beziehung zur Sitzposition, der klinischen Untersuchung, etwaigen neurologischen Zeichen und möglichen lokalen oder viszeralen Ursachen abzugleichen. Die Nantes-Kriterien können zur Beurteilung der PudendusneuralgiePudendusneuralgieNeuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervus pudendus (Damm, äußere Genitalien, Analregion), der sich in Sitzposition häufig verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Pudendusneuralgie beitragen, ersetzen jedoch keine differenzialdiagnostische Abwägung (Labat et al., 2008).
Die Lokalisation des Schmerzes liefert Informationen, ohne für sich allein zu lokalisieren: Sie gibt Aufschluss über das symptomatische Areal und über die Bahnen, die das Signal weiterleiten können, reicht aber nicht aus, um die verantwortliche Struktur oder den genauen Ort einer etwaigen Nervenreizung zu identifizieren.
2. Die Äste des Nervus pudendus
GESICHERTE ANATOMIE DIDAKTISCHE LANDKARTE
Die klassische Beschreibung des Nervus pudendus umfasst drei große Gruppen von Ästen: den Nervus rectalis inferior, den Nervus perinealis und den Nervus dorsalis penis bzw. clitoridis. Diese Darstellung ist didaktisch nützlich, muss jedoch relativiert werden: Ursprung, Verlauf und Teilungshöhe bestimmter Äste können von Mensch zu Mensch variieren (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).
Der gemeinsame Verlauf und der Ursprung dieser Äste werden ausführlich dargestellt in Funktionelle Anatomie und Neuromechanik des Nervus pudendus .
Der Dreizack stellt also keine drei vollständig getrennten Linien dar. Er veranschaulicht schematisch drei große terminale Einheiten, die aus einem gemeinsamen Verlauf hervorgehen, mit anatomischen Varianten und Überlappungen. Sein funktioneller Wert liegt gerade in dieser doppelten Lesart: die dominanten Areale zu unterscheiden und zugleich nach dem zu suchen, was sie weiter proximal verbinden kann.
2.1 Nervus rectalis inferior
Der Nervus rectalis inferior durchquert in der Regel die Fossa ischioanalis, um die Analregion zu erreichen. Er ist an der motorischen Innervation des Musculus sphincter ani externus und an der Sensibilität des unteren Abschnitts des Analkanals und der Perianalregion beteiligt.
Sein Ursprung ist variabel: Er kann auf unterschiedlicher Höhe vom Nervus pudendus abgehen, vor dem oder im PudenduskanalAlcock-KanalDer Alcock-Kanal, auch Pudenduskanal (Canalis pudendalis) genannt, ist ein faszialer Kanal an der Seitenwand des Beckens, in dem ein Teil des Nervus pudendus zusammen mit den Vasa pudenda interna verläuft.Vollständigen Eintrag lesen : Alcock-Kanal. Ein analer oder perianaler Schmerz kann daher mit einer Schädigung dieses Astes vereinbar sein, er kann aber ebenso auf eine lokale anorektale oder muskuläre Ursache oder auf einen anderen Nerv zurückgehen (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).
2.2 Nervus perinealis
Der Nervus perinealis besitzt oberflächliche und tiefe Äste. Er ist an der sensiblen Innervation der Haut des Damms, des Skrotums bzw. der großen Schamlippen sowie an der motorischen Innervation mehrerer Dammmuskeln und des Musculus sphincter urethrae externus beteiligt.
Ein perinealer, vulvärer, skrotaler oder urethraler Schmerz kann daher in einem mit diesem Ast vereinbaren Areal liegen. Ein Harnwegs- oder Genitalsymptom darf jedoch nicht automatisch dem Nervus pudendus zugeschrieben werden: Eine Infektion, eine Entzündung, eine dermatologische Erkrankung, ein myofaszialer SchmerzMyofasziales SchmerzsyndromDas myofasziale Schmerzsyndrom ist ein regionaler Muskelschmerz in Verbindung mit Triggerpunkten: sehr empfindlichen Stellen in einem verspannten Muskelstrang, deren Druck den empfundenen Schmerz reproduziert, mitunter in entfernten Bereichen.Vollständigen Eintrag lesen : Myofasziales Schmerzsyndrom oder eine andere Neuropathie sind ebenfalls in Betracht zu ziehen.
2.3 Nervus dorsalis penis bzw. clitoridis
Der Nervus dorsalis penis bzw. clitoridis ist ein überwiegend sensibler Ast. Er ist an der Sensibilität der äußeren Geschlechtsorgane und an der Weiterleitung von Informationen über Berührung, Druck und sexuelle Stimulation beteiligt.
Eine Überempfindlichkeit, eine AllodynieAllodynieDie Allodynie ist ein Schmerz, der durch einen normalerweise nicht schmerzhaften Reiz ausgelöst wird: eine leichte Berührung, der Kontakt mit Kleidung, ein leichter Druck. Es handelt sich um einen deskriptiven klinischen Begriff: Er beschreibt, was die Person empfindet, ohne für sich allein einen Mechanismus zu bezeichnen.Vollständigen Eintrag lesen : Allodynie oder ein Berührungsschmerz in der Genitalregion kann mit einer Pudendusschädigung vereinbar sein. Sie kann ebenso einer lokalen Erkrankung, einer Vulvodynie, einem myofaszialen Schmerz oder einer anderen Nervenschädigung entsprechen (Aoun et al., 2021).
Die Sexualfunktionen ergeben sich aus dem Zusammenspiel mehrerer somatischer und autonomer Bahnen. Es wäre daher falsch, die gesamte sexuelle Reaktion allein dem Nervus pudendus zuzuschreiben (Aoun et al., 2021).
- Ein dominantes Symptom in einem einzigen Areal kann die Aufmerksamkeit auf einen Endast lenken, beweist aber nicht dessen Schädigung.
- Symptome, die mehrere Pudendusareale betreffen und sich synchron entwickeln, können Anlass geben, einen gemeinsamen, weiter proximal gelegenen Mechanismus oder ein umfassenderes funktionelles Zusammenspiel zu prüfen.
- Verstreute, nicht synchrone oder deutlich über die Pudendusareale hinausreichende Symptome legen nahe, die Überlegungen stärker auf lokale, myofasziale oder viszerale Ursachen oder auf andere Nervenbahnen auszuweiten.
Diese Konstellationen sind Orientierungshilfen für die Überlegungen. Keine von ihnen stellt eine Lokalisationsregel oder ein validiertes diagnostisches Kriterium dar.
3. Klinische Erscheinungsbilder und Differenzialdiagnosen
BÜNDEL VON HINWEISEN
Ein Schmerz in einem Pudendusareal kann sehr unterschiedliche Formen annehmen: Brennen, elektrisierende Entladung, Druckschmerz, Überempfindlichkeit, Taubheitsgefühl oder tiefes Missempfinden. Der neuropathische Charakter muss jedoch klinisch beurteilt werden und lässt sich nicht allein aus den Worten ableiten, die der Patient verwendet.
In einer SBNFA™-Lesart bezieht sich die Analyse nicht nur auf Ort und Qualität des Schmerzes. Sie sucht auch nach der Kovariation der Symptome: Treten sie gemeinsam auf, nehmen sie nach derselben Sitzdauer zu, nehmen sie bei denselben Wechseln der Auflagepunkte ab oder verhalten sie sich unabhängig voneinander? Ein gemeinsamer Verlauf erhöht die Plausibilität eines gemeinsamen Mechanismus, ohne dessen Natur zu bestimmen.
3.1 Harnwegs- oder Harnröhrensymptome
Ein Brennen in der Harnröhre oder ein Missempfinden während oder nach dem Wasserlassen kann in einem mit den perinealen Ästen vereinbaren Areal liegen. Eine Harnwegsinfektion, eine Entzündung, eine Schleimhautreizung, ein Blasenschmerz oder eine andere urologische Ursache müssen jedoch abgeklärt werden, bevor ein ausschließlich nervaler Ursprung in Betracht gezogen wird.
3.2 Anale oder rektale Schmerzen
Ein analer oder rektaler Schmerz kann mit dem Areal des Nervus rectalis inferior in Verbindung stehen. Er kann ebenso einer Fissur, einem Hämorrhoidalleiden, einer Entzündung, einem funktionellen anorektalen Schmerz, einer muskulären Schädigung oder einer anderen lokalen Ursache entsprechen.
3.3 Genitale Schmerzen
Ein Schmerz an Vulva, Klitoris, Penis oder Skrotum kann auf eine Reizung von Pudendusästen zurückgehen, aber auch auf eine dermatologische, infektiöse, entzündliche oder myofasziale Erkrankung oder auf eine andere Neuropathie. Ein unauffälliger lokaler Befund beweist daher für sich allein nicht den pudendalen Ursprung.
Ein unauffälliger lokaler Befund bedeutet nicht, dass der Schmerz eingebildet ist. Er bedeutet, dass bei der durchgeführten Untersuchung keine offensichtliche lokale Ursache festgestellt wurde. Der Schmerz kann dann je nach klinischem Bild eine neurologische, muskuloskelettale, urologische, gynäkologische oder proktologische Abklärung erfordern.
4. Warum der diagnostische Weg lang sein kann
FUNKTIONELLE SYNTHESE
Perineale Symptome liegen an der Schnittstelle mehrerer Fachgebiete: Urologie, Gynäkologie, Proktologie, Dermatologie, Neurologie, Schmerzmedizin und BeckenbodenBeckenbodenDer Beckenboden ist eine tiefliegende Gesamtheit aus Muskeln und Bindegewebe im unteren Teil des Beckens. Er trägt zur Stützung der Beckenorgane, zu den Schließmuskelfunktionen und zur mechanischen Koordination des abdominopelvinen Komplexes bei.Vollständigen Eintrag lesen : Beckenboden-Rehabilitation.
Diese Vielfalt kann den Weg erschweren, wenn jedes Symptom ausschließlich von dem Organ aus betrachtet wird, in dem es empfunden wird. Umgekehrt kann eine zu vorschnelle Zuordnung zum Nervus pudendus ebenfalls dazu führen, dass eine lokale Ursache oder eine andere Neuropathie übersehen wird.
Es sind also zwei gegensätzliche Arten der Fragmentierung möglich: Harnröhre, Anus und Geschlechtsorgane getrennt zu behandeln, obwohl ihre Symptome einer gemeinsamen Dynamik folgen; oder umgekehrt jeden pelvi-perinealen Schmerz zu vorschnell unter dem Etikett „Pudendus“ zusammenzufassen. Der Dreizack ist dann nützlich, wenn er es ermöglicht, die Gesamtkohärenz zu prüfen, ohne die für jedes Areal spezifischen Differenzialdiagnosen auszublenden.
Die Pudendusneuralgie ist in erster Linie eine klinische Diagnose. Es gibt keinen einzelnen Test, der alle Fälle bestätigen könnte, und mehrere Differenzialdiagnosen müssen in Betracht gezogen werden, bevor diese Hypothese angenommen wird (Labat et al., 2008; Fučík & Mašata, 2021).
Ziel ist es daher nicht, auf vereinfachende Weise zwischen einem „organischen“ und einem „nervalen“ Ursprung zu wählen. Es geht vielmehr darum, das Schmerzareal, das zeitliche Profil, die Sitzposition, die Begleitzeichen, die klinische Untersuchung und die Ergebnisse der geeigneten Untersuchungen zueinander in Beziehung zu setzen.
Eine schrittweise Lesart lässt sich dann anhand von vier Fragen strukturieren:
- Welche Areale sind betroffen, und nach welchen lokalen Ursachen muss gesucht werden?
- Entwickeln sich die Symptome mehrerer Areale gemeinsam?
- Hängt ihr Auftreten von der Haltung, der Sitzdauer, den Auflagepunkten oder der Erholung ab?
- Entspricht das Bild eher einem Endast, einem gemeinsamen, weiter proximal gelegenen Mechanismus, einem gemischten Mechanismus oder einem anderen Ursprung?
Diese Abfolge lokalisiert keine Läsion. Sie verhindert, dass die Vielzahl der schmerzhaften Stellen mit einer zwangsläufigen Vielzahl von Ursachen verwechselt wird, und ermöglicht es, eine kohärente Hypothese aufzustellen, die anhand der klinischen Befunde erneut zu überprüfen ist.
Dieses Vorgehen ermöglicht es zudem, die Realität des Schmerzes anzuerkennen, wenn die lokalen Untersuchungen beruhigend ausfallen, ohne deshalb zu behaupten, dass zwangsläufig ein pudendaler Mechanismus vorliegt.
Die möglichen Folgen eines langwierigen diagnostischen Weges werden vertieft in Diagnostische Odyssee und zentrale Sensibilisierung .
Wissenschaftliche Literatur
-
Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J.
Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment
(Nantes criteria).
Neurourology and Urodynamics.
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DOI:
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Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R,
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Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve.
Surgical and Radiologic Anatomy.
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Zapletal J, Nanka O, Halaska MJ, Maxova K, Hajkova Hympanova L,
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Anatomy of the pudendal nerve in clinically important areas:
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Surgical and Radiologic Anatomy.
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Aoun F, Alkassis M, Abi Tayeh G, Chebel JA, Semaan A, Sarkis J,
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Sexual dysfunction due to pudendal neuralgia:
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2021;10(6):2500–2511.
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Fučík T, Mašata J.
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Česká gynekologie.
2021;86(4):279–283. DOI: 10.48095/cccg2021279.
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Diese Quellen dokumentieren die Anatomie des Nervus pudendus, seine Äste, die klinischen Kriterien der Pudendusneuralgie und die Notwendigkeit einer Differenzialdiagnose. Sie belegen nicht, dass jeder urinäre, rektale oder genitale Schmerz ohne lokale Läsion zwangsläufig pudendalen Ursprungs ist.
Das SBNFA™-Modell kann als funktionelles Interpretationsraster für die Beziehung zwischen Schmerzareal, Nervenverlauf und diagnostischem Weg verwendet werden. Es stellt keine validierte medizinische Klassifikation dar.
Vorgeschlagene interne Referenz:
- Blue Portance. SBNFA™-Modell — Neuroanatomie, Teil III: verteilter Schmerz, übertragener Schmerz und diagnostischer Weg . 2026.
© Gil Ayache. Die auf dieser Seite dargestellten Konzepte, Schemata, Terminologie und Prinzipien stellen ein urheberrechtlich geschütztes Werk dar. Sie werden Blue Portance im Rahmen einer Vereinbarung über die Bereitstellung geistigen Eigentums zur Verfügung gestellt, ohne Übertragung der Verwertungsrechte oder der Urheberschaft.
