1. La fascia como medio mecánico funcional
MECÁNICA TISULAR INTERFACES
El sistema fascial pélvico participa en la organización mecánica de las relaciones entre estructuras nerviosas, musculares y óseas. No es solo una envoltura anatómica pasiva. Sus propiedades mecánicas pueden influir en la transmisión, la redistribución y la disipación de las tensiones entre los distintos planos tisulares.
Desde el punto de vista clínico y funcional, el interés de la fasciaFasciasLas fascias son estructuras de tejido conjuntivo que envuelven, unen o separan determinadas partes del cuerpo. El «sistema fascial» designa un conjunto más amplio de tejidos conjuntivos considerados en su continuidad funcional.Leer la ficha completa : Fascias no reside solo en su aspecto morfológico. Reside también en la posibilidad de movimientos relativos entre los tejidos que separa o une. Esta movilidad relativa puede contribuir a la capacidad de un nervio para adaptarse a los movimientos de la pelvis, de la cadera y a los cambios de postura.
La interfaz situada entre el nervio y los tejidos circundantes es, por tanto, un elemento biomecánico relevante. Puede verse influida por la organización de los tejidos conjuntivos, por los movimientos locales, por la tensión muscular y por las variaciones de presión. Sin embargo, la existencia de una interfaz mecánica no permite, por sí sola, concluir que exista un conflicto patológico.
La fascia cumple así una doble función mecánica: asegura una continuidad que permite la transmisión de las fuerzas, a la vez que mantiene planos de movilidad relativa que evitan que cada movimiento se transmita íntegramente al nervio. Continuidad y deslizamiento no se oponen; su combinación hace posible la redistribución y la disipación de las tensiones en un conjunto tisular móvil.
El concepto de « entrapment neuropathy » fascial describe la hipótesis según la cual modificaciones del microentorno conjuntivo que rodea un nervio pueden reducir su independencia mecánica respecto a los tejidos adyacentes. Este concepto es general y no constituye una demostración específica referida al nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo o al canal de AlcockCanal de AlcockEl canal de Alcock, o canal pudendo, es un conducto fascial situado en la pared lateral de la pelvis, por el que discurre una parte del nervio pudendo junto con los vasos pudendos internos.Leer la ficha completa : Canal de Alcock (Stecco, Pirri & Stecco, 2019).
2. Neurodinámica: el deslizamiento como propiedad funcional
PROPIEDAD FISIOLÓGICA LECTURA MECÁNICA
El deslizamiento neural corresponde a la capacidad de un nervio para modificar su posición relativa respecto a los tejidos circundantes durante el movimiento. Esta propiedad forma parte de la continuidad mecánica del sistema nervioso, que debe adaptarse a las variaciones de longitud, de trayectoria y de tensión que inducen los movimientos del cuerpo (Butler, 2000).
Cuando la movilidad relativa es suficiente, las variaciones mecánicas pueden repartirse mejor entre los distintos segmentos del sistema nervioso y las interfaces adyacentes. Esta capacidad de adaptación no significa que el nervio esté libre de tensión. Significa más bien que las tensiones pueden seguir siendo compatibles con la tolerancia mecánica del tejido.
El deslizamiento no es, por tanto, un movimiento accesorio que el nervio pudiera perder sin más sin consecuencias mecánicas. Participa en su adaptación ordinaria a los cambios de postura. En el modelo SBNFA™, el margen de desplazamiento y de deformación todavía disponible constituye una reserva de movilidad: permite repartir una variación de longitud o de trayectoria entre varios segmentos en lugar de concentrarla en una sola interfaz.
A la inversa, una reducción de la movilidad relativa puede, en teoría, modificar el reparto de las tensiones. Gestos ordinarios como sentarse, incorporarse o caminar pueden tolerarse peor entonces en algunas personas. Esta situación puede aumentar localmente las solicitaciones de tracción, cizallamientoCizallamientoEl cizallamiento corresponde a solicitaciones mecánicas tangenciales, es decir, paralelas a una superficie, que generan tensiones (fuerza por unidad de superficie) y deformaciones en el interior de los tejidos. En los tejidos de apoyo, su asociación con la compresión puede acentuar las deformaciones internas, comprometer la microcirculación y favorecer la isquemia.Leer la ficha completa : Cizallamiento o presión.
La consecuencia funcional no es necesariamente la inmovilidad del nervio, sino una reducción de las opciones mecánicas: menos desplazamiento relativo, más deformación local o una concentración más rápida de las tensiones. Esta formulación relaciona el deslizamiento con la tolerancia sin presuponer la existencia de una adherencia o de una compresión.
Conviene, sin embargo, no equiparar automáticamente un dolor dependiente del movimiento con una pérdida de deslizamiento neural. Esta interpretación debe contrastarse con la exploración clínica, la evolución de los síntomas y los demás factores que pueden modificar la sensibilidad del sistema nervioso.
3. Densificación fascial y posible pérdida de movilidad relativa
MODELO DOCUMENTADO APLICACIÓN AL PUDENDO POR VALIDAR
3.1 Superar la oposición entre dolor local y dolor irradiado
En la neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo, la oposición entre dolor local y dolor irradiado suele ser insuficiente para describir la diversidad de los cuadros clínicos. Los síntomas pueden variar según la postura, la duración de la exposición a la posición sentada, la actividad física y la repetición de las tensiones.
Los criterios de Nantes constituyen un marco clínico de referencia para orientar el diagnóstico de neuralgia del pudendo. Los cinco criterios esenciales incluyen un dolor en el territorio anatómico del nervio pudendo, un empeoramiento en posición sentada, la ausencia de despertar nocturno por el dolor, la ausencia de déficit sensitivo objetivo y la mejoría tras un bloqueo anestésico pudendo (Labat et al., 2008).
Estos criterios son útiles para caracterizar un síndrome clínico. No demuestran, por sí solos, una afectación fascial, una pérdida de deslizamiento neural ni una compresión anatómica permanente. Deben, por tanto, distinguirse de los modelos biomecánicos propuestos para explicar algunas variaciones de los síntomas.
3.2 ¿Qué es la densificación fascial?
En el modelo propuesto por Pavan et al. (2014), la densificación designa una modificación de las propiedades mecánicas del tejido conjuntivo laxo, en particular de su viscosidad y de su capacidad de deslizamiento. Debe distinguirse de la fibrosis, que corresponde a una modificación más estructural de la organización y de la cantidad de colágeno.
La densificación no debe, por tanto, equipararse automáticamente a una cicatriz, a una adherencia irreversible o a una fibrosis instaurada. Constituye un modelo de modificación tisular que puede alterar el movimiento relativo entre los planos. Su importancia clínica y su reversibilidad pueden depender del contexto, de la duración de las tensiones, de la inflamación, de la carga mecánicaCarga mecánicaLa carga mecánica designa el conjunto de fuerzas aplicadas al cuerpo o a un tejido. Se describe mediante varias variables: intensidad, dirección, zona de aplicación, duración, frecuencia, velocidad de puesta en carga y recuperación entre exposiciones.Leer la ficha completa : Carga mecánica y de factores individuales (Pavan et al., 2014).
Modificaciones de la matriz extracelularMatriz extracelularLa matriz extracelular es la red que rodea las células de un tejido. En las fascias, combina fibras, sobre todo de colágeno, con una sustancia fundamental muy hidratada, y da al tejido sus propiedades mecánicas.Leer la ficha completa : Matriz extracelular, de la viscosidad del tejido conjuntivo y de la organización del colágeno pueden, en teoría, influir en la fricción y el deslizamiento entre los planos tisulares. Sin embargo, no está justificado presentar una secuencia universal y demostrada que vaya sistemáticamente de la deshidratación a la densificación y después a la fibrosis.
La densificación se entiende mejor, por tanto, como una modificación del régimen mecánico que como una etapa obligatoria hacia una lesión irreversible. Puede servir de hipótesis cuando la movilidad entre los planos parece menos disponible, sin dejar de ser distinta de una fibrosis y sin que pueda afirmarse en un paciente a partir solo de los síntomas.
3.3 Posibles consecuencias sobre el nervio pudendo
Una modificación de las interfaces fasciales puede influir en el entorno mecánico de las estructuras nerviosas que las atraviesan o discurren junto a ellas. Cuando la movilidad relativa disminuye, las variaciones de postura pueden repartirse peor entre los tejidos. Es entonces teóricamente posible un aumento local de la fricción, del cizallamiento o de la tensión.
El nervio pudendo discurre por una región anatómicamente compleja, en relación con los ligamentos pélvicos, los músculos y la fascia del obturador interno. Esta proximidad anatómica puede contribuir a una vulnerabilidad mecánica en algunos pacientes, pero no basta para demostrar una afectación fascial en un caso individual (Robert et al., 1998).
Para situar estas interfaces en el conjunto del trayecto, véase Anatomía funcional y neuromecánica del nervio pudendo , así como Bloqueos mecánicos y compresiones .
Un dolor neuropáticoDolor neuropáticoUn dolor neuropático es un dolor causado por una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.Leer la ficha completa : Dolor neuropático puede ser compatible, por tanto, con una alteración mecánica sin lesión visible. También puede deberse a otros mecanismos periféricos o centrales. Es preferible, por tanto, hablar de una posible pérdida de compatibilidad mecánica entre el nervio y su entorno en lugar de afirmar que una densificación es la causa única del dolor.
Posible modificación de las propiedades de la interfaz → movilidad relativa menos disponible → redistribución de las tensiones más limitada → solicitaciones locales potencialmente peor toleradas. Las tres primeras relaciones constituyen un modelo mecánico plausible; su presencia en el trayecto pudendo y su contribución a los síntomas deben establecerse de forma individual.
4. El canal de Alcock: trayecto anatómico y zona de vulnerabilidad
ANATOMÍA ESTABLECIDA INTERFAZ DINÁMICA
4.1 Una estructura anatómica, no necesariamente un túnel patológico
El canal de Alcock, también llamado canal pudendo, corresponde a un trayecto formado por un desdoblamiento de la fascia del obturador interno. El nervio pudendo y sus vasos discurren por él en la región lateral de la pared pélvica.
Los trabajos anatómicos de Robert et al. identificaron varias relaciones potencialmente conflictivas en el trayecto del nervio pudendo, en particular a la altura del canal pudendo y del proceso falciforme. Estas observaciones establecen una base anatómica para comprender algunas formas de atrapamiento, pero no significan que el canal sea una zona de compresión patológica en todos los pacientes (Robert et al., 1998).
Una lectura estrictamente anatómica, que equiparara cada dolor pudendo a un pinzamiento permanente en un túnel rígido, es por tanto insuficiente. Los síntomas dependen también de la sensibilidad del sistema nervioso, de la exposición a las tensiones, de la postura y del contexto neuromuscular.
4.2 Una interfaz que puede adaptarse a los movimientos
El canal pudendo puede contemplarse como una interfaz anatómica en la que el nervio debe adaptarse a los movimientos y a las variaciones de tensión de los tejidos circundantes. Esta adaptación implica probablemente varios grados de libertad mecánicos, pero los datos disponibles no permiten describir el canal como un dispositivo protector demostrado en todas las condiciones.
No obstante, sigue siendo mecánicamente pertinente no representarlo como un túnel inerte. El canal guía un paquete vasculonervioso dentro de un entorno ligado al músculo obturador internoMúsculo obturador internoEl músculo obturador interno es un músculo profundo de la pelvis que participa en los movimientos y la estabilización de la cadera. Su fascia se asocia clásicamente a la formación del canal de Alcock.Leer la ficha completa : Músculo obturador interno: el nervio, los vasos, la fascia y los tejidos vecinos deben conservar, por tanto, una compatibilidad de movimiento. El término interfaz dinámica describe esta exigencia funcional sin atribuir al canal una función protectora específica no demostrada.
Una densificación de los tejidos, una hipertoníaHipertoníaLa hipertonía designa un aumento del tono muscular o de la resistencia al movimiento pasivo. El término no describe una causa única: según el contexto, puede deberse a un trastorno neurológico, a una actividad muscular aumentada, a una dificultad para relajarse, a una rigidez de los tejidos o a una estrategia de protección relacionada con el dolor.Leer la ficha completa : Hipertonía muscular, una modificación de la presión local o tensiones posturales repetidas podrían influir en esta interfaz. Sin embargo, estos mecanismos deben formularse como hipótesis funcionales o posibles factores contribuyentes, y no como una causalidad establecida para el conjunto de las neuralgias del pudendo.
4.3 Una vulnerabilidad dependiente de la postura
La posición sentada forma parte de los elementos clínicos importantes de los criterios de Nantes, ya que el empeoramiento en posición sentada es uno de los criterios esenciales de la neuralgia del pudendo (Labat et al., 2008). Sin embargo, esta observación clínica no demuestra un mecanismo único. Puede reflejar la interacción entre presión, postura de la pelvis, tensión muscular, carga tisular y sensibilidad nerviosa.
El dolor puede variar con la duración de la exposición a la postura y con los cambios de posición. Estas variaciones son compatibles con una vulnerabilidad mecánica funcional, pero no permiten localizar con certeza la estructura responsable ni distinguir una compresión, una irritación, una sensibilización o una combinación de varios mecanismos.
El canal de Alcock puede considerarse así un punto anatómico en el que varias influencias mecánicas adquieren relevancia clínica. Es preferible describirlo como una zona potencial de vulnerabilidad en lugar de como una causa autónoma y sistemática de la neuralgia del pudendo.
Este enfoque permite también comprender por qué una misma anatomía puede tolerarse bien en una persona y ser dolorosa en otra. Las diferencias pueden afectar a la sensibilidad nerviosa, a las tensiones cotidianas, a la capacidad de adaptación tisular, a la coordinación muscular y a la historia clínica.
En el SBNFA™, la vulnerabilidad aparece cuando las tensiones ligadas a la postura, su duración y su repetición superan las posibilidades de variación, de deslizamiento y de recuperación de esta interfaz. Se trata de un modelo de pérdida de compatibilidad mecánica, no de una prueba de densificación o de compresión en el canal de Alcock.
5. Cronificación: interacciones entre dolor, postura y adaptación
MODELO MULTIFACTORIAL HIPÓTESIS SBNFA™
5.1 Un régimen mecánico que puede prolongarse
La cronificación de la neuralgia del pudendo no puede explicarse solo por un empeoramiento anatómico progresivo. En algunos pacientes, la persistencia de los síntomas puede reflejar la interacción entre exposición repetida a las tensiones, sensibilidad nerviosa, conductas de evitación, alteraciones del sueño, tensión muscular y factores psicosociales.
La posición sentada prolongada puede representar una tensión importante cuando reproduce o aumenta los síntomas. La duración de la exposición, la organización del puesto, el reparto de las presiones y la posibilidad de cambiar de posición pueden influir en la tolerancia individual.
Sin embargo, no está demostrado que una reducción de las microvariaciones posturales provoque sistemáticamente una densificación fascialDensificación fascialLa densificación fascial designa, en los trabajos sobre las fascias desarrollados en particular por el equipo de Stecco, una modificación de las propiedades del tejido conjuntivo laxo situado entre las capas fasciales, asociada a un aumento de su viscosidad y que puede reducir su deslizamiento, sin corresponder necesariamente a una acumulación de colágeno. Este modelo se apoya en observaciones experimentales, pero no constituye una categoría diagnóstica validada de forma universal.Leer la ficha completa : Densificación fascial o una fibrosis. Esta relación debe presentarse como una hipótesis biomecánica que hay que estudiar y no como una ley fisiológica demostrada.
5.2 Posibles bucles de retroalimentación
El dolor puede inducir una estrategia de protección y un aumento de la tensión de algunos músculos. Esta respuesta puede modificar el reparto de las cargas y reducir algunos movimientos locales. A su vez, la disminución de la actividad o la repetición de posturas protectoras puede contribuir a mantener la sensibilidad y la limitación funcional.
Este bucle no debe entenderse como una relación simple y unidireccional. El dolor puede aumentar la tensión muscular, pero la tensión muscular no es necesariamente la causa inicial del dolor. Del mismo modo, la presencia de una tensión muscular no permite concluir que exista una compresión del nervio pudendo.
El modelo fascial propone que una modificación del microentorno conjuntivo pueda reducir la movilidad relativa entre un nervio y los tejidos adyacentes. Este modelo es pertinente para generar hipótesis clínicas, pero no debe presentarse como una prueba de que el dolor pudendo procede en todos los casos de una « fibrosis adaptativa » (Stecco, Pirri & Stecco, 2019; Pavan et al., 2014).
La pérdida de tolerancia mecánica del nervio pudendo puede contemplarse, por tanto, como el posible resultado de un desequilibrio entre tensiones, capacidad de adaptación de los tejidos y sensibilidad del sistema nervioso. Esta formulación permite integrar las dimensiones biomecánicas y neurofisiológicas sin reducir la cronificación a una lesión única.
El bucle funcional puede formularse sin suponer una progresión histológica obligatoria: dolor → protección muscular y reducción de los movimientos disponibles → menor variabilidad de las tensiones → recuperación más difícil → umbral de tolerancia más bajo → dolor más precoz. Cada una de estas relaciones puede variar de una persona a otra y verse modulada por factores no mecánicos.
5.3 Por qué esta lectura modifica el abordaje conceptual
Este modelo ayuda a comprender por qué una imagen normal no excluye una sintomatología importante. Las pruebas estructurales pueden no identificar algunas modificaciones funcionales, algunos fenómenos de sensibilidad nerviosa o algunas interacciones dependientes de la postura.
En cambio, una imagen normal no prueba la existencia de un mecanismo fascial. Invita más bien a interpretar los resultados en relación con la exploración clínica, la historia de los síntomas, los factores desencadenantes y las respuestas a las modificaciones de carga o de postura.
Una estrategia funcional puede buscar, por tanto, reducir las tensiones agravantes, mejorar la variabilidad de las posturas, restaurar progresivamente la capacidad de movimiento y tener en cuenta la sensibilidad del sistema nervioso. Estos principios no constituyen una recomendación terapéutica personalizada y deben adaptarlos profesionales competentes.
La observación funcional se centra entonces menos en buscar una « fibrosis oculta » que en la evolución de la tolerancia: tiempo hasta la aparición de los síntomas, número de posiciones todavía disponibles, capacidad de variar los apoyos y tiempo necesario para recuperarse. Una mejora de estos indicadores sugiere un margen funcional mayor; no demuestra una modificación anatómica de la fascia.
La cronificación puede entenderse así como el resultado de interacciones duraderas entre factores mecánicos, neuromusculares y neurofisiológicos. Esta lectura es más prudente que un modelo basado en una compresión única o en una fibrosis sistemática.
El papel complementario de la hipersensibilidad se desarrolla en Peregrinaje diagnóstico y sensibilización central .
Referencias científicas
- Butler DS. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup Publications; 2000.
- Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourology and Urodynamics. 2008;27(4):306–310. doi: 10.1002/nau.20505 .
- Pavan PG, Stecco A, Stern R, Stecco C. Painful connections: densification versus fibrosis of fascia. Current Pain and Headache Reports. 2014;18(8):441. doi: 10.1007/s11916-014-0441-4 .
- Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, Bensignor M, Raoul S, Rebai R, Leborgne J. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surgical and Radiologic Anatomy. 1998;20(2):93–98. doi: 10.1007/BF01628908 .
- Stecco A, Pirri C, Stecco C. Fascial entrapment neuropathy. Clinical Anatomy. 2019;32(7):883–890. doi: 10.1002/ca.23388 .
Las referencias anteriores se utilizan para respaldar elementos anatómicos, clínicos o conceptuales generales. No demuestran que una densificación fascial, una fibrosis o una pérdida de deslizamiento sea la causa de cada neuralgia del pudendo.
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