Questo articolo fa parte del dossier esperti «Comprendere il dolore».

Perché il dolore persiste quando tutto sembra normale? L’ipersensibilizzazione del sistema nervoso

Figura 1 — Come un dolore protettivo diventa progressivamente un dolore cronicoDolore cronicoUn dolore è detto cronico quando persiste o si ripresenta per più di tre mesi. Può accompagnare una malattia identificata o costituire un’affezione a sé stante.Leggi la scheda completa : Dolore cronico. La cronicizzazione non è un evento improvviso ma un processo progressivo di adattamento del sistema nervoso. Una risposta protettiva inizialmente utile può diventare eccessiva e poi persistente quando le stimolazioni dolorose si prolungano.

1. Un dolore senza lesione visibile non è un dolore immaginario

Gli articoli precedenti di questo dossier hanno mostrato che un dolore può derivare da un danno nervoso conclamato o da un meccanismo nociplastico che implica una nocicezioneNocicezioneLa nocicezione è il processo con cui il sistema nervoso rileva e codifica gli stimoli potenzialmente dannosi per i tessuti. Non si confonde con il dolore, che è un’esperienza.Leggi la scheda completa : Nocicezione alterata senza una lesione sufficiente a spiegarla (Kosek et al., 2016). Un terzo livello di lettura riguarda, più specificamente, il modo in cui il sistema nervoso stesso elabora e amplifica l’informazione dolorosa.

Una persona può così provare un dolore intenso mentre l’imaging non mostra alcuna anomalia strutturale. Ciò non significa che il dolore sia «nella testa». Infatti, l’imaging rileva lesioni strutturali, non lo stato funzionale del sistema di elaborazione del dolore. Numerose anomalie visibili alla risonanza magnetica esistono peraltro in persone che non soffrono, mentre certi dolori del tutto reali non si accompagnano ad alcuna anomalia identificabile.

Occorre peraltro precisare un punto di vocabolario: l’ipersensibilizzazione non è un quarto meccanismo di dolore che si aggiungerebbe al dolore nocicettivoDolore nocicettivoIl dolore nocicettivo è un dolore legato a un danno reale o minacciato di un tessuto non nervoso, che risulta dall’attivazione dei nocicettori. Il sistema somatosensoriale funziona allora normalmente.Leggi la scheda completa : Dolore nocicettivo, neuropatico e nociplastico. Può al contrario accompagnare ciascuno di questi tre meccanismi, in quanto proprietà acquisita del sistema nervoso.

Figura 2 — L’ipersensibilizzazione non è un quarto meccanismo. Costituisce un’evoluzione possibile dei dolori nocicettivi, neuropatici o nociplastici. Si tratta di una proprietà acquisita del sistema nervoso, e non di una nuova categoria di dolore — due persone che presentano la stessa causa possono evolvere in modo diverso a seconda del loro grado di ipersensibilizzazione.

Resta da comprendere con precisione che cosa ricopra questo meccanismo di amplificazione.

2. Che cosa si intende per sensibilizzazione centrale?

Concretamente, questo meccanismo si traduce in tre manifestazioni principali. Innanzitutto, un’allodiniaAllodiniaL’allodinia è un dolore provocato da uno stimolo che, normalmente, non è doloroso: uno sfioramento, il contatto di un indumento, una pressione leggera. È un termine clinico descrittivo: descrive ciò che la persona avverte, senza designare da solo un meccanismo.Leggi la scheda completa : Allodinia: un contatto normalmente non doloroso, come lo sfregamento di un indumento, diventa doloroso. Poi, un’iperalgesiaIperalgesiaL’iperalgesia è una risposta dolorosa aumentata a uno stimolo normalmente doloroso. In altre parole, uno stimolo già doloroso provoca un dolore anormalmente amplificato. È un termine clinico descrittivo, che non designa da solo un meccanismo.Leggi la scheda completa : Iperalgesia: una stimolazione lievemente dolorosa scatena una risposta sproporzionata. Infine, una diffusione: il dolore si estende oltre la zona inizialmente interessata (Woolf, 2011; Latremoliere & Woolf, 2009).

Questi cambiamenti risultano da un rafforzamento dell’efficacia sinaptica e da una riduzione dei meccanismi inibitori a livello del midollo spinale e delle strutture cerebrali coinvolte nell’elaborazione del dolore. Possono inoltre essere evidenziati sperimentalmente mediante test sensoriali e tecniche di imaging (Woolf, 2011).

Figura 3 — Perché il sistema nervoso reagisce sempre più rapidamente? Con il tempo, la soglia di attivazione del dolore può abbassarsi. Stimolazioni prima ben tollerate diventano progressivamente dolorose e le risposte vengono amplificate.

Questa definizione resta tuttavia astratta finché non si comprende come un sistema nervoso normale arrivi a stabilizzarsi in questo stato.

3. Come si instaura questo meccanismo?

Un sistema che impara a rispondere più forte

Infatti, il sistema nervoso centrale presenta una plasticità sinaptica paragonabile, sul piano molecolare, a quella che sottende certi processi di memorizzazione. Sono state così evidenziate vie di segnalazione condivise tra la sensibilizzazione centrale e il potenziamento a lungo termine, il che spiega in parte perché un dolore ripetuto possa lasciare una traccia duratura nel sistema nervoso (Ji et al., 2003; Latremoliere & Woolf, 2009).

Il ruolo del sistema limbico

I circuiti corticolimbici, in particolare quelli che associano corteccia prefrontale mediale, amigdala e nucleo accumbens, partecipano anch’essi alla persistenza del dolore. Infatti, studi longitudinali hanno mostrato che le caratteristiche anatomiche di questi circuiti, misurate precocemente dopo un episodio di lombalgiaLombalgiaLa lombalgia è un dolore della parte bassa della schiena, situato tra la cerniera toraco-lombare e la piega glutea. Nella grande maggioranza dei casi, è detta comune: è di origine meccanica e non dipende da una malattia grave.Leggi la scheda completa : Lombalgia, sono associate al rischio successivo di cronicizzazione (Vachon-Presseau et al., 2016). Una componente emotiva autentica si aggiunge dunque alla componente sensoriale, senza che il dolore cessi per questo di essere biologico.

Una riorganizzazione corticale possibile, ma non sistematica

Inoltre, in persone amputate che soffrono di dolore dell’arto fantasma, una riorganizzazione della rappresentazione corticale dell’arto mancante è stata associata all’intensità del dolore percepito (Flor et al., 1995). Questo lavoro, realizzato in un contesto molto specifico di deafferentazione, illustra la capacità della corteccia somatosensoriale di rimodellarsi; non permette tuttavia di affermare che una riorganizzazione identica si applichi a ogni dolore cronico.

Questi meccanismi centrali, una volta instaurati, non compaiono in modo isolato. Si inseriscono in un flusso continuo di informazioni provenienti dai tessuti periferici, in particolare dalle fasce.

4. Il ruolo delle fasce nella trasmissione dei segnali meccanici

Le fasce, questi tessuti connettivi che avvolgono muscoli, ossa e organi, sono riccamente innervate. Infatti, costituiscono, secondo alcuni autori, un vero e proprio organo sensoriale capace di trasmettere in modo continuo informazioni sulle tensioni, le pressioni e le deformazioni tissutali (Schleip et al., 2012). Un’ipotesi proposta in letteratura è che questa rete connettivale funzionerebbe come un sistema di segnalazione corporeo esteso, sebbene questa ipotesi resti, allo stato attuale, meno solidamente accertata dei meccanismi di sensibilizzazione centrale stessi (Langevin, 2006).

Quando le sollecitazioni applicate a una fascia restano continue, localizzate e poco variabili, per esempio durante una postura statica prolungata, lo scorrimento tra gli strati tissutali può diminuire. I recettori sensoriali della zona interessata vengono allora sollecitati in modo ripetitivo anziché vario. Non è necessariamente il segnale in sé a costituire un problema, ma la sua ripetizione e il suo carattere poco informativo per il sistema nervoso.

Isolatamente, questa constatazione descrive un fenomeno periferico. Associata a un sistema nervoso già sensibilizzato, può tuttavia alimentare un circolo che si autoalimenta — e che peraltro non si limita alla sola dimensione meccanica.

Figura 4 — Perché questa ipersensibilità persiste? L’ipersensibilizzazione deriva raramente da una causa unica, ma dall’interazione tra sollecitazioni meccaniche, esperienze dolorose, emozioni, comportamenti, recupero insufficiente e mancanza di variabilità.

Comprendere questo circolo apre una domanda pratica: la paura del movimento, alimentata dal dolore stesso, può diventarne un motore?

5. La paura del movimento può mantenere il circolo

Infatti, il modello paura-evitamentoModello paura-evitamentoIl modello paura-evitamento (fear avoidance) descrive le possibili relazioni tra il modo di interpretare un dolore, la paura, l’evitamento e la restrizione delle attività. È un modello esplicativo, non una diagnosi.Leggi la scheda completa : Modello paura-evitamento (fear-avoidance) descrive come l’interpretazione catastrofica di un dolore possa portare a evitarlo, anziché ad affrontarlo progressivamente. Questo evitamento, a sua volta, favorisce così il decondizionamento, la rigidità e un’esposizione ridotta a movimenti variati (Vlaeyen & Linton, 2000).

Un’educazione sui meccanismi del dolore può modificare questa traiettoria. Uno studio controllato ha così mostrato che un singolo intervento educativo, senza esercizio fisico associato, poteva già modificare alcune convinzioni e alcune prestazioni fisiche in persone che soffrono di lombalgia cronica (Moseley, 2004). Ciò suggerisce che la componente cognitiva del dolore non è separabile dalla sua componente meccanica, ma che agire sull’una può influenzare l’altra.

Se la paura del movimento può alimentare il circolo, la domanda inversa si pone allora in modo naturale: come può la variabilità del movimento contribuire ad attenuarlo?

6. Perché reintrodurre variabilità meccanica?

Considerata in senso più ampio, l’ipersensibilizzazione può essere letta come uno squilibrio duraturo tra i meccanismi di protezione e i meccanismi di recupero del sistema nervoso. Finché i due restano in equilibrio, una risposta protettiva resta utile e transitoria. Quando invece i segnali percepiti come minacciosi si ripetono e il recupero diventa insufficiente, il sistema può restare in allerta più a lungo del necessario — fino a stabilizzarsi in un’iperprotezione cronica, anche in assenza di una minaccia attuale.

Figura 5 — Quando il sistema protegge più di quanto recuperi. Il dolore cronico compare quando i meccanismi di protezione restano attivati in modo duraturo mentre i meccanismi di recupero diventano insufficienti a ristabilire l’equilibrio.

Ristabilire questo equilibrio non si basa dunque su una sola leva: variabilità meccanica, recupero di migliore qualità, riduzione dell’ipervigilanza e ripresa progressiva delle attività vi contribuiscono insieme. Blue Portance si occupa specificamente della prima di queste leve, la variabilità meccanica, senza pretendere di coprire le altre al posto dei professionisti competenti.

Ridurre l’ipersensibilizzazione attraverso questa leva meccanica non consiste soltanto nell’aumentare il volume di attività. Si tratta infatti soprattutto di diversificare le informazioni meccaniche trasmesse al sistema nervoso, mediante movimenti dolci, frequenti e progressivi piuttosto che mediante uno sforzo puntuale e intenso.

Microaggiustamenti posturali, cambi di appoggio o piccole oscillazioni possono così contribuire a ripristinare una migliore ripartizione delle sollecitazioni e a favorire lo scorrimento fascialeScorrimento fascialeLo scorrimento fasciale è lo spostamento relativo degli strati di fascia gli uni rispetto agli altri, e rispetto ai muscoli, ai nervi e ai vasi vicini, a ogni movimento del corpo.Leggi la scheda completa : Scorrimento fasciale. In tal modo, i segnali trasmessi al sistema nervoso diventano meno ripetitivi e, potenzialmente, meno suscettibili di essere interpretati come una minaccia persistente.

Questo approccio si integra, peraltro, con le tecniche di riabilitazione basate sull’esposizione progressiva al movimento e con l’educazione terapeutica sui meccanismi del dolore, senza sostituirsi né all’una né all’altra.

Nella lettura Blue Portance, un miglioramento quando le posizioni e gli appoggi diventano più variati costituisce un’osservazione biomeccanica interessante; non è tuttavia un segno riconosciuto di sensibilizzazione centrale.

Un sistema capace di ricalibrarsi

Questo squilibrio non è tuttavia immutabile. Lo stesso meccanismo di plasticità che permette al sistema nervoso di diventare più reattivo gli permette anche, progressivamente, di tornare verso un funzionamento più equilibrato, quando esperienze rassicuranti, varie e ripetute vengono a sostituire i segnali percepiti come minacciosi.

Figura 6 — Il sistema nervoso può ritrovare un equilibrio. L’ipersensibilizzazione non è irreversibile. Grazie alla plasticità del sistema nervoso, esperienze rassicuranti, il recupero e la variabilità permettono una ricalibrazione progressiva dei meccanismi di protezione.

Questa ricalibrazione resta tuttavia progressiva e propria di ciascuna persona: dipende dalla regolarità dei cambiamenti introdotti, e non da uno sforzo puntuale isolato. Non esonera, inoltre, da una valutazione medica quando la situazione lo giustifica.

Questa comprensione ha tuttavia dei limiti che è opportuno precisare.

7. Limiti e controversie

I meccanismi qui presentati sono documentati separatamente nella letteratura scientifica, ma la loro articolazione precisa in una determinata persona resta difficile da stabilire clinicamente. Infatti, nessun test di routine permette oggi di misurare direttamente il grado di sensibilizzazione centrale di un paziente, e l’attribuzione di un dolore a questo meccanismo resta, essenzialmente, un procedimento per esclusione e per convergenza di argomenti piuttosto che una prova diretta.

Inoltre, l’ipotesi di un ruolo della rete fasciale come sistema di segnalazione corporeo esteso resta dibattuta e meno solidamente accertata dei meccanismi di sensibilizzazione centrale stessi. Costituisce una pista di comprensione utile, non una certezza scientifica.

Questi limiti, una volta posti, non impediscono dunque di trarne conseguenze pratiche concrete.

8. Conseguenze pratiche per comprendere una situazione

• Fattore scatenante: il dolore resta associato a situazioni identificabili (posizione, movimento, sforzo), anche se la risposta sembra eccessiva?
• Distribuzione: il dolore si è esteso oltre la sua zona di comparsa iniziale?
• Sensibilità: contatti leggeri o abitualmente non dolorosi sono diventati sensibili?
• Variabilità: il dolore varia in base alla varietà delle posizioni e degli appoggi?
• Comportamento: l’evitamento del movimento si è instaurato, e da quando?
• Evoluzione: il dolore resta legato a un fattore scatenante, oppure compare ormai in modo spontaneo e a riposo?

Un dolore che diventa spontaneo, che migra senza un fattore scatenante identificabile o che persiste a riposo giustifica una rivalutazione, perché può segnalare un passaggio verso un dolore maggiormente autoalimentato — una situazione trattata specificamente in un altro articolo di questo dossier.

Nota: questo contenuto spiega meccanismi generali. Non permette di diagnosticare a distanza uno stato di sensibilizzazione centrale né di scegliere un trattamento. Un dolore persistente, che peggiora o che cambia carattere deve essere discusso con un professionista sanitario.

© Gil Ayache. I concetti originali, i modelli biomeccanici, gli schemi, la terminologia, le rappresentazioni grafiche, le figure fondanti, i testi originali e i principi presentati in questa pagina costituiscono opere protette dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.