Questo articolo fa parte del dossier esperto «Comprendere il dolore».
Articolo fondativo — Centro di conoscenza Blue PortancePerché ho dolore? Comprendere il meccanismo del dolore
Il dolore non è la prova diretta di un tessuto leso. Compare quando una sollecitazione supera la capacità di adattamento di un tessuto: legamento, entesi, muscolo, fascia o nervo. Recettori specializzati (nocicettori) si attivano allora, e questo segnale, trasmesso al midollo spinale e poi al cervello, vi viene integrato e interpretato. Questo percorso spiega tre cose essenziali. Innanzitutto, un dolore può comparire senza lesione visibile agli esami. Inoltre, può dipendere tanto dalla durata quanto dall’intensità della sollecitazione. Infine, può essere avvertito in un punto diverso dalla struttura che ha realmente scatenato il segnale.
Un’esperienza universale
Quando ricevo una puntura o appoggio la mano su una piastra rovente, capisco spontaneamente perché provo dolore. Lo stesso accade quando ricevo un colpo o cado sui glutei. Avverto allora un bruciore, un dolore sordo o uno stiramento la cui causa è immediatamente comprensibile. In queste situazioni, esiste un evento identificabile che sembra spiegare il dolore.
Ma che cosa succede quando il dolore compare senza urto, senza bruciatura, senza ferita visibile, e talvolta perfino senza anomalie riscontrate agli esami? Perché una semplice posizione seduta può diventare progressivamente dolorosa? Perché alcune persone avvertono un bruciore, una scossa elettrica o una sensazione di compressione mentre non viene riscontrata alcuna lesione evidente? E soprattutto: come può un dolore essere avvertito in un punto diverso da quello in cui si trova realmente il problema?
Per rispondere a queste domande, occorre prima comprendere che cos’è realmente il dolore — e, prima ancora, a che cosa serve.
A che cosa serve il dolore?
Prima di essere un problema, il dolore è un meccanismo di protezione. Allerta l’organismo quando un tessuto rischia di essere danneggiato, o quando rileva una situazione potenzialmente pericolosa. Senza dolore, continueremmo a sollecitare tessuti indeboliti senza rendercene conto: è quindi un sistema d’allarme indispensabile alla sopravvivenza.
Come ogni sistema d’allarme, può tuttavia diventare troppo sensibile, persistere quando il pericolo iniziale è scomparso, o reagire in modo sproporzionato rispetto alla situazione reale.
Che cos’è il dolore, precisamente?
«Un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata o simile a quella associata a una lesione tissutale reale o potenziale.» (Raja et al., 2020 — IASP)
Questa definizione è importante: mostra che il dolore non è un semplice segnale inviato meccanicamente da un tessuto verso il cervello. È un’esperienza costruita dal sistema nervoso a partire da numerose informazioni: i segnali provenienti dai tessuti, il loro contesto biologico e il loro ambiente meccanico. Vi contribuiscono anche lo stato del sistema nervoso, ma pure il contesto emotivo e cognitivo.
Costruita non significa immaginaria. Significa che il dolore risulta da un’interpretazione, da parte del sistema nervoso, di informazioni del tutto reali. Un dolore non è quindi mai unicamente «nel tessuto», ma non è nemmeno unicamente «nella testa». Risulta piuttosto da un’interazione tra questi diversi livelli, e resta, in ogni caso, un’esperienza reale per la persona che lo prova.
La IASP distingue in particolare due grandi componenti di questa esperienza:
- La componente sensoriale (discriminativa) — informa sulla localizzazione, la natura e l’intensità del dolore: bruciore, scossa elettrica, pesantezza, stiramento. È, in un certo senso, il dolore del corpo.
- La componente emotiva — l’affetto spiacevole che il dolore genera, l’inquietudine che provoca, i comportamenti di anticipazione o di evitamento che comporta. È il dolore della mente.
Tre meccanismi di produzione del dolore
Prima di entrare nel dettaglio, è utile sapere che il dolore può risultare da tre grandi meccanismi, non esclusivi l’uno dell’altro. Il meccanismo nocicettivo corrisponde all’attivazione di nocicettori da parte di una sollecitazione tissutale. Una lesione o una perturbazione del sistema nervoso somatosensoriale stesso definisce, invece, il meccanismo neuropatico. Quanto al meccanismo nociplastico, corrisponde a un’alterazione dell’elaborazione dell’informazione dolorosa, senza lesione né danno nervoso dimostrato.
L’articolo «Dolori nocicettivi, neuropatici e nociplastici» descrive in dettaglio ciascuno di questi meccanismi, i loro confini, le loro possibili sovrapposizioni e illustrazioni concrete.
Dolore e sofferenza: due realtà diverse
Il dolore è un segnale biologico. La sofferenza corrisponde a ciò che questo segnale produce nella vita della persona: inquietudine, limitazione delle attività, stanchezza, perdita di fiducia, isolamento. Entrambi sono reali. Ma non dipendono esattamente dagli stessi meccanismi — è del resto questa distinzione che ricopre, in parte, la componente emotiva evocata nella definizione della IASP. Comprendere questa differenza evita di ridurre tutta la vita di una persona al solo segnale doloroso, pur prendendo sul serio ciò che sta attraversando.
Quali tessuti scatenano realmente il dolore?
Quando si parla di un dolore al coccige, al perineoPerineoIl perineo è la regione situata nella parte inferiore del bacino, tra le cosce. Comprende strutture cutanee, muscolari, fasciali, vascolari e nervose e costituisce anche una zona che può essere sottoposta agli appoggi in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Perineo o alle tuberosità ischiatiche, si immagina spesso che sia l’osso a fare male. In realtà, l’osso è raramente la struttura dolorosa. Sono soprattutto i tessuti vivi che lo circondano, ricchi di recettori sensoriali, che possono scatenare un segnale doloroso quando sono sollecitati oltre la loro capacità di adattamento. A seconda delle situazioni, può trattarsi in particolare:
- della capsula di un’articolazione;
- di un legamento;
- di un’entesi (la zona d’inserzione di un tendine o di un muscolo sull’osso);
- di una fascia;
- di un muscolo o di un tendine;
- di un disco intervertebraleDisco intervertebraleIl disco intervertebrale è una struttura fibrocartilaginea situata tra due corpi vertebrali. Composto da un nucleo gelatinoso circondato da un anello fibroso, trasmette e ripartisce i carichi pur permettendo la mobilità del rachide.Leggi la scheda completa : Disco intervertebrale;
- di una struttura nervosa;
- più raramente dell’osso stesso, quando esiste un danno osseo reale (una frattura, per esempio).
Non tutti questi tessuti hanno la stessa capacità di adattamento. Per questo una stessa sollecitazione può essere perfettamente tollerata da alcuni tessuti mentre diventa dolorosa per altri: ogni tessuto possiede le proprie proprietà meccaniche e la propria sensibilità. Questa precisazione è essenziale, perché uno stesso movimento del bacino può sollecitare più tessuti contemporaneamente. Uno di essi può allora diventare il principale generatore di dolore, senza che gli altri siano necessariamente in causa.
A seconda delle situazioni, il dolore può risultare da una compressione, da uno stiramento, da un taglio o da un attrito. Può anche derivare da una perdita di scorrimento tra due tessuti o da una trazione eccessiva su un’inserzione. Non è quindi solo il tessuto interessato a contare, ma anche la natura della sollecitazione che subisce.
Dalla sollecitazione al dolore: una catena, non una scorciatoia
Contrariamente a un’idea molto diffusa, una sollecitazione meccanica non produce mai direttamente un dolore. Agisce prima su un tessuto. Questo tessuto possiede una capacità di adattamento propria: la sua capacità, in un dato momento, di assorbire questa sollecitazione senza danno né segnale d’allarme. Finché la sollecitazione resta nei limiti di questa capacità, non accade nulla di cosciente.
Quando la sollecitazione supera questa capacità di adattamento, i nocicettori di questo tessuto si attivano: sono recettori sensoriali specializzati, capaci di rilevare una minaccia potenziale per la sua integrità. Trasmettono allora un’informazione verso il midollo spinale, poi verso il cervello, che la integra e interpreta nel suo contesto. È questa interpretazione che può produrre l’esperienza che chiamiamo dolore.
Che cosa spiega questa catena
Questa catena spiega perché una stessa sollecitazione può essere perfettamente tollerata da una persona, e dolorosa per un’altra. La differenza non si trova nella sollecitazione stessa, ma nella capacità di adattamento del tessuto che la riceve, in quel preciso momento. La Figura 3 illustra poi l’evoluzione naturale di questa catena a seconda che la capacità di adattamento dei tessuti sia preservata o superata.
È questo meccanismo — l’attivazione di nocicettori da parte di una sollecitazione che supera la capacità di adattamento di un tessuto — che si chiama dolore nocicettivoDolore nocicettivoIl dolore nocicettivo è un dolore legato a un danno reale o minacciato di un tessuto non nervoso, che risulta dall’attivazione dei nocicettori. Il sistema somatosensoriale funziona allora normalmente.Leggi la scheda completa : Dolore nocicettivo. Rappresenta la maggior parte dei dolori legati alla posizione seduta.
La catena in uno schema
Perché la durata cambia tutto
Il tempo è una variabile importante quanto l’intensità della sollecitazione stessa. Una stessa sollecitazione, molto breve, può essere perfettamente tollerata da un tessuto. Ripetuta o mantenuta per diverse decine di minuti, questa stessa sollecitazione può invece superare progressivamente la sua capacità di adattamento tissutale. È questo principio che spiega perché una posizione seduta, inizialmente confortevole, può diventare dolorosa dopo un certo tempo. Eppure nel frattempo non si è verificato alcun nuovo evento: non è la sollecitazione a essere cambiata, è la sua durata di applicazione che ha finito per superare ciò che il tessuto poteva assorbire.
La frequenza di ripetizione è una terza variabile essenziale, al pari dell’intensità e della durata. Una sollecitazione moderata, ripetuta centinaia di volte al giorno, può produrre le stesse conseguenze di una sollecitazione molto più intensa ma puntuale. È il tessuto che allora non dispone più del tempo necessario per recuperare tra due sollecitazioni.
Una dissociazione essenziale: dove ho dolore non è sempre da dove proviene
Questa catena ha una conseguenza diretta, ed è probabilmente l’idea più controintuitiva di questo articolo. Il cervello localizza generalmente un dolore a livello delle terminazioni nervose sensoriali che hanno trasmesso il segnale. Non è necessariamente il livello della struttura che ha realmente scatenato quel segnale. Un’irritazione sorta in un punto del percorso di un nervo può quindi essere avvertita più lontano, su tutto o parte del suo territorio di distribuzione.
Non si tratta qui di aggiungere una componente alla definizione della IASP, che resta il riferimento. Si tratta piuttosto di un principio di interpretazione complementare, proprio di questo modello biomeccanico. Lo si può chiamare un principio di dissociazione anatomo-clinica tra il sito di origine della sollecitazione e il sito di percezione del dolore.
L’origine del segnale può anche trovarsi direttamente sul percorso del nervo stesso — compressione, aderenza che ne limita lo scorrimento, irritazione prolungata. Quando è così, piuttosto che su un tessuto periferico che esso serve, si parla di dolore neuropaticoDolore neuropaticoUn dolore neuropatico è un dolore causato da una lesione o da una malattia che colpisce il sistema somatosensoriale.Leggi la scheda completa : Dolore neuropatico. Deriva da una lesione o da una perturbazione del sistema nervoso somatosensoriale, e non da una semplice attivazione di nocicettori da parte di una sollecitazione tissutale.
Illustrazione: il nervo pudendo e il canale di Alcock
L’esempio della nevralgia del pudendoNevralgia del pudendoDolore neuropatico nel territorio del nervo pudendo (perineo, organi genitali esterni, regione anale), spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Nevralgia del pudendo è particolarmente didattico. All’uscita dal canale di AlcockCanale di AlcockIl canale di Alcock, o canale pudendo, è un condotto fasciale situato sulla parete laterale della pelvi, nel quale decorre una parte del nervo pudendo insieme ai vasi pudendi interni.Leggi la scheda completa : Canale di Alcock, il nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo si divide in tre rami. Il primo si dirige verso il clitoride o il pene. Il secondo si suddivide a sua volta verso l’uretra da una parte, e le labbra o lo scroto dall’altra. Il terzo, infine, si dirige verso il canale anale.
Il dolore è percepito a livello di queste terminazioni, sui tre territori o in modo parziale su uno di essi. L’origine del problema, invece, si trova il più delle volte molto più a monte, proprio a livello del canale di Alcock. Può trattarsi di una compressione del nervo, di una fibrosi, o di un’aderenza che ne blocca il normale scorrimento. In sintesi:
Origine (canale di Alcock) → Trasmissione → Percezione (ano · vulva o pene · uretra)
Il cervello non localizza sempre il dolore a livello della struttura responsabile. Lo localizza a livello delle terminazioni nervose che gliel’hanno segnalato.
Posso avere dolore senza una causa apparente?
Sì. Ma questo non significa che il dolore sia immaginario. Diverse situazioni, non esclusive l’una dell’altra, possono spiegarlo:
Quattro situazioni frequenti
- La causa meccanica è molto discreta — un’aderenza, una microinstabilità, un’ipertoniaIpertoniaL’ipertonia indica un aumento del tono muscolare o della resistenza al movimento passivo. Questo termine non descrive una causa unica: a seconda del contesto, può derivare da un disturbo neurologico, da un’attività muscolare aumentata, da una difficoltà di rilasciamento, da una rigidità dei tessuti o da una strategia di protezione legata al dolore.Leggi la scheda completa : Ipertonia muscolare non si vedono a occhio nudo e possono passare inosservate durante un esame standard.
- La causa è lontana dal sito percepito — come nell’esempio del canale di Alcock, in cui l’origine e la percezione non coincidono.
- I tessuti sono diventati ipersensibili — dopo un’irritazione prolungata, alcune strutture nervose possono diventare più reattive. Una sollecitazione debole basta allora a scatenare un dolore che, inizialmente, non sarebbe comparso.
- Gli esami sono normali — la risonanza magnetica e la TAC mostrano strutture anatomiche, ma non mostrano sempre il loro comportamento funzionale. Una perdita di scorrimento tissutale, un’ipertonia, un’aderenza, un’instabilità che compare solo sotto carico, o un fenomeno intermittente dipendente dalla postura o dal movimento possono così restare invisibili.
Questo articolo risponde alla domanda: perché compare un dolore?
Perché alcuni dolori diventano cronici?
In alcune situazioni, il tessuto inizialmente sollecitato recupera parzialmente, mentre il sistema nervoso resta più reattivo. Si parla allora di sensibilizzazione, che può essere periferica (a livello dei tessuti) o centrale (a livello del sistema nervoso stesso).
In alcuni casi, può comparire anche una componente nociplastica . Si tratta di un dolore legato a un’alterazione dell’elaborazione dell’informazione dolorosa. Nessuna lesione tissutale né danno del sistema somatosensoriale basta allora a spiegarlo (Kosek et al., 2021). Questo meccanismo riguarda principalmente alcuni dolori cronici che evolvono da diversi mesi; generalmente non spiega la comparsa iniziale dei dolori meccanici legati alla posizione seduta.
Che cosa questo non significa
- Un dolore senza lesione visibile non è un dolore «nella testa».
- Un esame normale non significa che nessun meccanismo lo spieghi.
- Un dolore avvertito lontano dall’origine reale non è un errore di percezione da correggere, ma un’informazione da interpretare correttamente.
- Un dolore cronicoDolore cronicoUn dolore è detto cronico quando persiste o si ripresenta per più di tre mesi. Può accompagnare una malattia identificata o costituire un’affezione a sé stante.Leggi la scheda completa : Dolore cronico o sensibilizzato non è un dolore esagerato: è un sistema d’allarme che ha cambiato taratura.
Il dolore è un messaggio. Comprendere questo messaggio è spesso più importante che tentare di farlo tacere.
— Modello biomeccanico Blue Portance
Da ricordare
- Il dolore è un’esperienza costruita dal sistema nervoso — costruita non vuol dire immaginaria.
- Nasce quando una sollecitazione supera la capacità di adattamento di un tessuto: legamento, entesi, muscolo, fascia o nervo, raramente l’osso stesso.
- La durata di una sollecitazione conta quanto la sua intensità.
- Il punto in cui si avverte il dolore non è sempre il punto in cui si trova il problema.
- Un dolore senza causa apparente non è un dolore senza causa — e un dolore cronico non è un dolore esagerato.
Per approfondire
- Perché è impossibile restare seduti con una coccigodinia?
- Perché provo sollievo sul water ma non su un cuscino con foro?
- Perché il dolore al coccige ritorna dopo un lungo viaggio in auto?
- Perché il vivente ha bisogno di variabilità meccanica
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Domande frequenti correlate
Posso avere dolore senza una causa apparente?
Perché il dolore può essere avvertito in un punto diverso dalla sua origine?
Un esame di imaging normale esclude una causa reale del dolore?
Che differenza c’è tra dolore e sofferenza?
Riconosce la Sua situazione?
Comprendere il meccanismo del proprio dolore è il primo passo per analizzarlo correttamente.
Analizzare la mia situazione →Nota: questo contenuto mira a spiegare meccanismi generali del dolore. Non costituisce né una diagnosi medica, né una prescrizione, e non sostituisce il parere di un professionista sanitario.
Riferimenti scientifici
- Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982.
- International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology — Pain Definition. 2020.
- Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629–2634.
Letture complementari
- Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell. 2009;139(2):267–284.
- Treede RD. The role of quantitative sensory testing in the prediction of chronic pain. Pain. 2019;160 Suppl 1:S66–S69. doi:10.1097/j.pain.0000000000001544.
© Gil Ayache. I concetti originali, i modelli biomeccanici, gli schemi, la terminologia, le rappresentazioni grafiche, le figure fondative, i testi originali e i principi presentati in questa pagina costituiscono opere protette dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.
