Este artículo forma parte del dosier de expertos « Comprender el dolor ».
Artículo fundacional — Centro de conocimiento Blue Portance¿Por qué me duele? Comprender el mecanismo del dolor
El dolor no es la prueba directa de un tejido lesionado. Aparece cuando una tensión supera la capacidad de adaptación de un tejido: ligamento, entesis, músculo, fascia o nervio. Se activan entonces unos receptores especializados (los nociceptores), y esta señal se transmite a la médula espinal y después al cerebro, que la integra y la interpreta. Este recorrido explica tres cosas esenciales: primero, el dolor puede aparecer sin que las pruebas muestren una lesión visible. Segundo, puede depender tanto de la duración como de la intensidad de la tensión. Tercero, puede sentirse en un lugar distinto de la estructura que ha desencadenado realmente la señal.
Una experiencia universal
Cuando recibo un pinchazo o pongo la mano sobre una placa de cocina caliente, entiendo espontáneamente por qué me duele. Lo mismo ocurre si recibo un golpe o me caigo sobre las nalgas. Siento entonces una quemazón, un dolor sordo o un tirón cuya causa se entiende de inmediato. En estas situaciones existe un acontecimiento identificable que parece explicar el dolor.
Pero ¿qué ocurre cuando el dolor aparece sin golpe, sin quemadura, sin herida visible y, a veces, incluso sin hallazgos en las pruebas médicas? ¿Por qué el simple hecho de estar sentado puede volverse doloroso poco a poco? ¿Por qué algunas personas sienten una quemazón, una descarga eléctrica o una sensación de presión cuando no se encuentra ninguna lesión evidente? Y, sobre todo, ¿cómo puede sentirse un dolor en un lugar distinto de aquel donde está realmente el problema?
Para responder a estas preguntas, primero hay que comprender qué es realmente el dolor y, antes aún, para qué sirve.
¿Para qué sirve el dolor?
Antes de ser un problema, el dolor es un mecanismo de protección. Avisa al organismo cuando un tejido corre el riesgo de dañarse o cuando este detecta una situación potencialmente peligrosa. Sin dolor, seguiríamos solicitando sin darnos cuenta tejidos debilitados: es, por tanto, un sistema de alarma indispensable para la supervivencia.
Sin embargo, como todo sistema de alarma, puede volverse hipersensible, persistir cuando el peligro inicial ha desaparecido o reaccionar de forma desproporcionada respecto a la situación real.
¿Qué es exactamente el dolor?
« Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial. » (Raja et al., 2020 — IASP)
Esta definición es importante: muestra que el dolor no es una simple señal enviada mecánicamente desde un tejido hasta el cerebro. Es una experiencia construida que el sistema nervioso elabora a partir de numerosas informaciones: las señales procedentes de los tejidos, su contexto biológico y su entorno mecánico. El estado del sistema nervioso, pero también el contexto emocional y cognitivo, contribuyen igualmente.
Construido no significa imaginario. Significa que el dolor resulta de una interpretación de informaciones muy reales por parte del sistema nervioso. Un dolor nunca está, por tanto, exclusivamente « en el tejido », pero tampoco está exclusivamente « en la cabeza ». Nace más bien de una interacción entre estos distintos niveles y sigue siendo, en todos los casos, una experiencia real para la persona afectada.
La IASP distingue en particular dos grandes componentes de esta experiencia:
- El componente sensorial (discriminativo) — informa de la localización, la naturaleza y la intensidad del dolor: quemazón, descarga eléctrica, pesadez, tirón. Es, por así decirlo, el dolor del cuerpo.
- El componente emocional — el afecto desagradable que genera el dolor, la preocupación que provoca y las conductas de anticipación o de evitación. Es el dolor de la mente.
Tres mecanismos de producción del dolor
Antes de entrar en detalle, conviene saber que el dolor puede deberse a tres grandes mecanismos que no se excluyen entre sí. El mecanismo nociceptivo corresponde a la activación de los nociceptores por una tensión tisular. Una lesión o una alteración del propio sistema nervioso somatosensorial define el mecanismo neuropático. El mecanismo nociplástico, por su parte, corresponde a un procesamiento alterado de la información dolorosa sin lesión tisular ni nerviosa demostrada.
El artículo « Dolores nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos » detalla cada uno de estos mecanismos, sus fronteras, sus posibles solapamientos y ejemplos concretos.
Dolor y sufrimiento: dos realidades distintas
El dolor es una señal biológica. El sufrimiento corresponde a lo que esta señal provoca en la vida de la persona: preocupación, limitación de las actividades, agotamiento, pérdida de confianza, aislamiento. Ambos son reales. Pero no se basan exactamente en los mismos mecanismos; esta distinción coincide además en parte con el componente emocional de la definición de la IASP. Comprender esta diferencia evita reducir toda la vida de una persona a su señal dolorosa, sin dejar de tomar en serio lo que está viviendo.
¿Qué tejidos desencadenan realmente el dolor?
Cuando se habla de un dolor de coxis, del perinéPerinéEl periné es la región situada en la parte inferior de la pelvis, entre los muslos. Comprende estructuras cutáneas, musculares, fasciales, vasculares y nerviosas y constituye también una zona que puede estar sometida a los apoyos en sedestación.Leer la ficha completa : Periné o de los isquiones, a menudo se supone que lo que duele es el hueso. En realidad, el hueso rara vez es la estructura que genera el dolor. Son sobre todo los tejidos vivos que lo rodean, ricos en receptores sensoriales, los que pueden desencadenar una señal dolorosa cuando se les solicita más allá de su capacidad de adaptación. Según la situación, puede tratarse:
- de la cápsula de una articulación;
- de un ligamento;
- de una entesis (la zona de inserción de un tendón o de un músculo en el hueso);
- de una fasciaFasciasLas fascias son estructuras de tejido conjuntivo que envuelven, unen o separan determinadas partes del cuerpo. El «sistema fascial» designa un conjunto más amplio de tejidos conjuntivos considerados en su continuidad funcional.Leer la ficha completa : Fascias;
- de un músculo o de un tendón;
- de un disco intervertebralDisco intervertebralEl disco intervertebral es una estructura fibrocartilaginosa situada entre dos cuerpos vertebrales. Compuesto por un núcleo gelatinoso rodeado de un anillo fibroso, transmite y reparte las cargas a la vez que permite la movilidad de la columna.Leer la ficha completa : Disco intervertebral;
- de una estructura nerviosa;
- más raramente, del propio hueso, cuando existe realmente una lesión ósea (por ejemplo, una fractura).
No todos los tejidos tienen la misma capacidad de adaptación. Por eso una misma tensión puede tolerarse sin problema en algunos tejidos y volverse dolorosa en otros: cada tejido tiene sus propias propiedades mecánicas y su propia sensibilidad. Esto es esencial, porque un solo movimiento de la pelvis puede solicitar varios tejidos a la vez. Uno de ellos puede convertirse entonces en la principal fuente de dolor sin que los demás estén necesariamente implicados.
Según la situación, el dolor puede deberse a una compresión, un estiramiento, un cizallamientoCizallamientoEl cizallamiento corresponde a solicitaciones mecánicas tangenciales, es decir, paralelas a una superficie, que generan tensiones (fuerza por unidad de superficie) y deformaciones en el interior de los tejidos. En los tejidos de apoyo, su asociación con la compresión puede acentuar las deformaciones internas, comprometer la microcirculación y favorecer la isquemia.Leer la ficha completa : Cizallamiento o un rozamiento. También puede surgir de una pérdida de deslizamiento entre dos tejidos o de una tracción excesiva sobre una zona de inserción. No solo importa el tejido afectado, sino también el tipo de tensión al que está sometido.
De la tensión al dolor: una cadena, no un atajo
Contrariamente a una idea muy extendida, una tensión mecánica nunca produce dolor de forma directa. Actúa primero sobre un tejido. Este tejido tiene una capacidad de adaptación propia: su capacidad para absorber, en un momento dado, esa tensión sin daño ni señal de alarma. Mientras la tensión se mantiene dentro de los límites de esta capacidad, no se percibe nada de forma consciente.
Cuando la tensión supera esta capacidad de adaptación, se activan los nociceptores de ese tejido: son receptores sensoriales especializados capaces de detectar una amenaza potencial para su integridad. Transmiten entonces una información a la médula espinal y después al cerebro, que la integra y la interpreta en su contexto. Es esta interpretación la que puede producir la experiencia que llamamos dolor.
Lo que explica esta cadena
Esta cadena explica por qué una misma tensión puede tolerarse sin problema en una persona y ser dolorosa en otra. La diferencia no está en la tensión en sí, sino en la capacidad de adaptación del tejido que la recibe en ese momento concreto. La figura 3 ilustra después la evolución natural de esta cadena según la capacidad de adaptación de los tejidos se conserve o se supere.
Este mecanismo —la activación de nociceptores por una tensión que supera la capacidad de adaptación de un tejido— se denomina dolor nociceptivoDolor nociceptivoEl dolor nociceptivo es un dolor relacionado con una lesión real o amenazante de un tejido no nervioso, que resulta de la activación de los nociceptores. El sistema somatosensorial funciona entonces con normalidad.Leer la ficha completa : Dolor nociceptivo. Representa la mayoría de los dolores relacionados con la posición sentada.
La cadena en esquema
Por qué la duración lo cambia todo
El tiempo es una variable tan importante como la propia intensidad de la tensión. Una tensión muy breve puede tolerarse sin problema en un tejido. Mantenida o repetida durante varias decenas de minutos, esa misma tensión puede, sin embargo, superar progresivamente la capacidad de adaptación del tejido. Este principio explica por qué una posición sentada cómoda al principio puede volverse dolorosa al cabo de un tiempo. No ha ocurrido ningún acontecimiento nuevo entretanto: no ha cambiado la tensión, sino que su duración de aplicación ha acabado superando lo que el tejido podía absorber.
La frecuencia de repetición es una tercera variable esencial, junto con la intensidad y la duración. Una tensión moderada repetida cientos de veces al día puede tener las mismas consecuencias que una tensión mucho más intensa pero puntual. El tejido ya no dispone entonces del tiempo necesario para recuperarse entre dos solicitaciones.
Una disociación esencial: donde me duele no siempre es de donde viene
Esta cadena tiene una consecuencia directa, y probablemente es la idea menos intuitiva de este artículo. El cerebro localiza en general el dolor en las terminaciones nerviosas sensoriales que han transmitido la señal. No es necesariamente el lugar de la estructura que ha desencadenado realmente la señal. Una irritación en un punto del trayecto de un nervio puede sentirse, por tanto, más lejos, en todo su territorio de inervación o en parte de él.
No se trata aquí de añadir un componente a la definición de la IASP, que sigue siendo la referencia. Se trata más bien de un principio de interpretación complementario propio de este modelo biomecánico. Puede denominarse principio de disociación anatomoclínica entre el lugar de origen de la tensión y el lugar de percepción del dolor.
El origen de la señal también puede situarse directamente en el trayecto del propio nervio: compresión, adherencia que limita su deslizamiento, irritación prolongada. Cuando el origen está en el propio nervio y no en un tejido periférico que inerva, se habla de dolor neuropáticoDolor neuropáticoUn dolor neuropático es un dolor causado por una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.Leer la ficha completa : Dolor neuropático. Procede de una lesión o alteración del sistema nervioso somatosensorial y no de la simple activación de nociceptores por una tensión tisular.
Ejemplo: el nervio pudendo y el canal de Alcock
El ejemplo de la neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo es especialmente ilustrativo. A la salida del canal de AlcockCanal de AlcockEl canal de Alcock, o canal pudendo, es un conducto fascial situado en la pared lateral de la pelvis, por el que discurre una parte del nervio pudendo junto con los vasos pudendos internos.Leer la ficha completa : Canal de Alcock, el nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo se divide en tres ramas. La primera se dirige al clítoris o al pene. La segunda se divide a su vez hacia la uretra, por una parte, y los labios o el escroto, por otra. La tercera, por último, se dirige al canal anal.
El dolor se percibe en estas terminaciones, en los tres territorios o en parte de uno de ellos. El origen del problema suele situarse mucho más arriba, precisamente a la altura del canal de Alcock. Puede tratarse de una compresión del nervio, de una fibrosis o de una adherencia que bloquea su deslizamiento normal. En resumen:
Origen (canal de Alcock) → Transmisión → Percepción (ano · vulva/pene · uretra)
El cerebro no siempre localiza el dolor en la estructura responsable. Lo localiza en las terminaciones nerviosas que le han comunicado la señal.
¿Puede dolerme sin una causa aparente?
Sí. Pero eso no significa en absoluto que el dolor sea imaginario. Varias situaciones, que no se excluyen entre sí, pueden explicarlo:
Cuatro situaciones frecuentes
- La causa mecánica es muy discreta — una adherencia, una microinestabilidad o una hipertoníaHipertoníaLa hipertonía designa un aumento del tono muscular o de la resistencia al movimiento pasivo. El término no describe una causa única: según el contexto, puede deberse a un trastorno neurológico, a una actividad muscular aumentada, a una dificultad para relajarse, a una rigidez de los tejidos o a una estrategia de protección relacionada con el dolor.Leer la ficha completa : Hipertonía muscular no son visibles a simple vista y pueden pasar desapercibidas en una exploración estándar.
- La causa está lejos del lugar percibido — como en el ejemplo del canal de Alcock, en el que origen y percepción no coinciden.
- Los tejidos se han vuelto hipersensibles — tras una irritación prolongada, algunas estructuras nerviosas pueden volverse más reactivas. Una solicitación débil basta entonces para provocar dolores que no habrían aparecido al principio.
- Las pruebas son normales — la RM y el TAC muestran estructuras anatómicas, pero no siempre su comportamiento funcional. Una pérdida de deslizamiento tisular, una hipertonía, una adherencia, una inestabilidad que solo aparece en carga o un fenómeno intermitente que depende de la postura o del movimiento pueden pasar así desapercibidos.
Este artículo responde a la pregunta: ¿Por qué aparece el dolor?
¿Por qué algunos dolores se vuelven crónicos?
En algunas situaciones, el tejido inicialmente solicitado se recupera en parte, mientras que el sistema nervioso sigue más reactivo. Se habla entonces de sensibilización, que puede ser periférica (en el tejido) o central (en el propio sistema nervioso).
En algunos casos también puede aparecer un componente nociplástico. Se trata de dolores relacionados con un procesamiento alterado del dolor. Ninguna lesión tisular ni lesión del sistema somatosensorial basta entonces para explicarlos (Kosek et al., 2021). Este mecanismo afecta sobre todo a algunos dolores crónicos que duran desde hace varios meses; en general no explica la aparición inicial de los dolores mecánicos relacionados con la posición sentada.
Lo que esto no significa
- Un dolor sin lesión visible no es un dolor « en la cabeza ».
- Una prueba normal no significa que ningún mecanismo explique el dolor.
- Un dolor que se siente lejos del origen real no es un error de percepción que haya que corregir, sino una información que hay que interpretar correctamente.
- Un dolor crónicoDolor crónicoUn dolor se denomina crónico cuando persiste o reaparece durante más de tres meses. Puede acompañar a una enfermedad identificada o constituir una afección por sí mismo.Leer la ficha completa : Dolor crónico o sensibilizado no es un dolor exagerado: es un sistema de alarma cuyo ajuste se ha modificado.
El dolor es un mensaje. Comprender este mensaje suele ser más importante que intentar acallarlo.
— Modelo biomecánico Blue Portance
Para recordar
- El dolor es una experiencia construida por el sistema nervioso; construido no significa imaginario.
- Aparece cuando una tensión supera la capacidad de adaptación de un tejido: ligamento, entesis, músculo, fascia o nervio, rara vez el propio hueso.
- La duración de una tensión cuenta tanto como su intensidad.
- El lugar donde se siente el dolor no siempre es el lugar donde está el problema.
- Un dolor sin causa aparente no es un dolor sin causa, y un dolor crónico no es un dolor exagerado.
Para saber más
- ¿Por qué es imposible permanecer sentado con coccigodinia?
- ¿Por qué siento alivio en el asiento del inodoro pero no en un cojín con agujero?
- ¿Por qué vuelve el dolor de coxis después de un viaje largo en coche?
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Preguntas frecuentes relacionadas
¿Puede dolerme sin una causa aparente?
¿Por qué puede sentirse el dolor en un lugar distinto de su origen?
¿Una prueba de imagen normal descarta una causa real del dolor?
¿Qué diferencia hay entre dolor y sufrimiento?
¿Se reconoce en esta situación?
Comprender el mecanismo de su dolor es el primer paso para analizarlo correctamente.
Analizar mi situación (en francés) →Nota: este contenido pretende explicar mecanismos generales del dolor. No constituye un diagnóstico médico ni una prescripción y no sustituye la opinión de un profesional sanitario.
Referencias científicas
- Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982.
- International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology — Pain Definition. 2020.
- Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629–2634.
Lecturas complementarias
- Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell. 2009;139(2):267–284.
- Treede RD. The role of quantitative sensory testing in the prediction of chronic pain. Pain. 2019;160 Suppl 1:S66–S69. doi:10.1097/j.pain.0000000000001544.
© Gil Ayache. Los conceptos originales, modelos biomecánicos, esquemas, terminología, representaciones gráficas, figuras fundacionales, textos originales y principios presentados en esta página son obras protegidas por el derecho de autor. Se ponen a disposición de Blue Portance en el marco de un acuerdo de puesta a disposición de propiedad intelectual, sin cesión de los derechos de explotación ni de la autoría.
