¿Por qué siento alivio en el asiento del inodoro pero no en un cojín con agujero?
Esta página aplica el modelo biomecánico desarrollado por Gil Ayache a la comprensión de la neuralgia del pudendo y de la coccigodinia.
En el asiento del inodoro, toda la región media de la pelvis queda en el vacío, del pubis al coxis, y esta descarga no varía. Un cojín con agujero hace algo muy distinto: traslada el peso a los bordes del agujero, su espuma se aplasta de forma desigual y la pelvis se ve arrastrada a inclinaciones que no son las suyas. Alivia por un instante la presión directa y después agrava los desórdenes posturales: tirones, cizallamientos, compensaciones. El criterio correcto no es tener un agujero, sino mantener una descarga estable sobre una pelvis libre de equilibrarse, lo que llamamos preservar el corredor medio de apoyo (del pubis al coxis).
En un minuto
- El asiento del inodoro suprime todo contacto del pubis al coxis, y esta descarga permanece idéntica sea cual sea el tiempo que se permanezca sentado.
- El agujero de un cojín tiene una posición fija, mientras que la ubicación del coxis depende de la forma de la espalda.
- Bajo la carga, la espuma se hunde, los bordes del agujero se mueven y la pelvis se inclina: es la fluencia.
- El peso retirado en el centro se traslada a la corona, y sus bordes se convierten en una zona de cizallamientoCizallamientoEl cizallamiento corresponde a solicitaciones mecánicas tangenciales, es decir, paralelas a una superficie, que generan tensiones (fuerza por unidad de superficie) y deformaciones en el interior de los tejidos. En los tejidos de apoyo, su asociación con la compresión puede acentuar las deformaciones internas, comprometer la microcirculación y favorecer la isquemia.Leer la ficha completa : Cizallamiento.
- La variabilidad no es la adaptabilidadAdaptabilidadConcepto integrador de Blue Portance que designa la capacidad del cuerpo para ajustar su organización postural y sus respuestas tisulares frente a las tensiones, preservando el equilibrio, la movilidad y el reparto de las cargas.Leer la ficha completa : Adaptabilidad: una pelvis que se mueve bajo tensión se desorganiza.
El corredor medio de apoyo designa el conjunto funcional formado por las estructuras situadas entre el pubis y el coxis. El objetivo no es descargar una estructura aislada (el coxis, el perinéPerinéEl periné es la región situada en la parte inferior de la pelvis, entre los muslos. Comprende estructuras cutáneas, musculares, fasciales, vasculares y nerviosas y constituye también una zona que puede estar sometida a los apoyos en sedestación.Leer la ficha completa : Periné o el canal anal), sino mantener sin contacto toda esta continuidad anatómica durante todo el tiempo en que se permanece sentado. No es un término anatómico consagrado, sino una terminología propia de Blue Portance para designar esta zona funcional en su conjunto.
¿Por qué alivia el asiento del inodoro?
En el asiento del inodoro, los isquiones, los dos huesos situados bajo las nalgas, soportan todo el peso. Entre ellos, el pubis, el periné, el canal anal y el coxis permanecen sin ningún contacto, desde el primer hasta el último instante en que se está sentado. Estas estructuras son ricas en terminaciones nerviosas y en tejidos vasculares; los isquiones, principalmente óseos, toleran mucho mejor la presión.
La rigidez del asiento no es la causa directa del alivio. Solo garantiza que la geometría no cambie: la descarga es total, y lo sigue siendo, sea cual sea el tiempo que se permanezca sentado.
¿Por qué el cojín con agujero deja de aliviar?
El agujero no tiene en cuenta su pelvis
El agujero de un cojín tiene una posición, una forma y un tamaño fijos. Ahora bien, la posición del coxis respecto a este agujero depende de la orientación de la pelvis, y por tanto de la forma de la espalda:
- espalda muy arqueada: la pelvis bascula hacia delante y el coxis queda elevado;
- espalda más bien plana: la pelvis bascula hacia atrás, el sacro está vertical y el coxis desciende hacia el apoyo, a menudo sobre el borde trasero de la corona.
Dos personas sobre el mismo cojín no tienen, por tanto, la misma zona de contacto, y un agujero que conviene en una posición se vuelve insuficiente en cuanto la pelvis cambia de orientación. El tamaño y la profundidad de un agujero estándar tampoco coinciden con la anchura del corredor medio propio de cada persona: véase qué cojín elegir para una neuralgia del pudendo.
La espuma no se limita a «cerrar el agujero»
En cuanto uno se sienta, la espuma se aplasta bajo el peso; después, bajo una carga prolongada, sigue compactándose con el paso de los minutos: es la fluencia. La deformación actúa en tres direcciones:
- hacia abajo: las zonas de carga se hunden y acercan los tejidos sensibles al soporte;
- hacia los lados: los bordes del agujero se desplazan y modifican su anchura real;
- sobre la postura: los sectores de la corona no se hunden de la misma manera, y la pelvis se ve arrastrada hacia inclinaciones y rotaciones que no corresponden a su organización natural.
El peso no desaparece, se desplaza
Lo que el agujero retira en el centro lo asume la corona: isquiones, muslos, bordes de la abertura. Las presiones se concentran allí y los apoyos se vuelven asimétricos. La sobrecarga de los isquiones es especialmente perjudicial cuando ellos mismos duelen. La descarga tiene éxito en el centro, pero fracasa a escala de la pelvis: la tensión solo ha cambiado de lugar.
El borde del agujero es una zona crítica
Separa una zona que soporta carga de una zona que no soporta nada. En cuanto la pelvis se inclina, gira o se desliza ligeramente, los tejidos se topan con ese borde y sufren una variación brusca de tensión. La ausencia de presión en el centro no protege los tejidos vecinos.
¿Por qué el cojín con agujero agrava los desórdenes posturales?
Sobre este cojín, la pelvis ya no descansa sobre una organización de apoyos estable. Sigue moviéndose, pero ya no es ella quien decide:
- la corona se hunde de forma desigual e inclina la pelvis;
- el cuerpo intenta recuperar su equilibrio y corrige;
- estas correcciones se producen sobre una espuma de una sola pieza, donde todos los apoyos son solidarios: lo que se hunde de un lado modifica lo que soporta carga del otro, y la corrección acentúa la tensión en lugar de reducirla;
- entre las zonas que resisten y las que se hunden o se deslizan, los tejidos sufren tirones y cizallamiento: estructuras perineales, inserciones musculares y ligamentosas, región sacrococcígea;
- la persona cambia de posición para aliviarse, lo que redistribuye las cargas y crea nuevas tensiones: se instala un bucle de compensación.
El cizallamiento es un factor principal de sufrimiento de los tejidos. En su presencia, la presión que basta para cortar la circulación sanguínea de la piel se divide aproximadamente por dos (Bennett et al., 1979). En profundidad, en contacto con el hueso, las tensiones son de tres a cinco veces más elevadas que en superficie (Gefen; Oomens et al.): es ahí donde los tejidos se deforman y los pequeños vasos se pliegan.
Es la distinción central del enfoque SBNFA®: la variabilidad no es la adaptabilidad. Un asiento puede dejar moverse la pelvis y, al mismo tiempo, orientar sus movimientos hacia compensaciones desfavorables. El cojín con agujero impone una variabilidad sufrida, que va en la dirección equivocada; lo que se necesita es una variabilidad que el propio cuerpo dirija, al servicio de su equilibrio. Por eso también una prueba de unos minutos no basta para juzgar un cojín: el alivio inmediato y la tolerancia en el tiempo son dos cosas diferentes.
Descargar la zona dolorosa es una condición local. Preservar la capacidad de adaptación de la pelvis es la condición funcional, y es la que el cojín con agujero destruye.
¿En qué momento aparece el dolor?
| Momento del dolor | Lo que indica | Lo que hay que observar |
|---|---|---|
| Tras unos minutos sobre el cojín, cada vez más intenso | Fluencia: la descarga se cierra y la pelvis se inclina | El mantenimiento de la descarga en el tiempo |
| En cuanto se sienta sobre el cojín | Agujero demasiado estrecho o mal situado para su morfología | La anchura y la posición de la descarga |
| En el coxis, sobre el borde trasero del cojín | Descarga centrada, coxis apoyado sobre la corona | Una descarga que se extienda hasta la parte trasera |
| Tirones, dolor que cambia de lugar | Pelvis arrastrada a compensaciones | Apoyos independientes y estables |
| Al levantarse | Transición que solicita la región sacrococcígea | El paso de sentado a de pie |
| Durante el pujo en el inodoro | No necesariamente el coxis: es posible una causa digestiva, anorrectal o pélvica | Una opinión médica |
Estructuras implicadas
Las estructuras anatómicas más directamente implicadas en este mecanismo:
¿Qué enseña el asiento del inodoro para elegir un asiento?
El asiento del inodoro no es una solución para todo el día. En cambio, muestra lo que debe reunir un asiento:
- descargar la zona que duele, manteniendo el soporte de las zonas que deben soportar carga;
- una descarga estable, que no se deforme bajo la carga;
- apoyos independientes, para que un ajuste de un lado no desorganice el otro;
- una pelvis libre de equilibrarse sobre su propio perfil, sin posición impuesta.
¿Qué cojín Aporia® elegir para recuperar el alivio del asiento del inodoro?
Aporia® reúne estas cuatro condiciones. Es un asiento dinámico equilibrado con apoyos independientes, y el único cojín del mundo con cuatro apoyos independientes. Sus cuatro pads van montados cada uno sobre una rótula de elastómero, por encima de la base curva de la ExoBase™; cada uno acompaña a su segmento del cuerpo. La deformación de un pad no se transmite a los demás: cada mitad de la pelvis está soportada por sus propios apoyos, y la articulación sacroilíacaArticulación sacroilíacaLa articulación sacroilíaca une el sacro con el hueso ilíaco, a cada lado de la pelvis. Articulación verdadera, muy estable y de amplitud muy pequeña, transmite y reparte las tensiones entre el tronco y los miembros inferiores.Leer la ficha completa : Articulación sacroilíaca queda libre. La independencia de los pads suprime los tirones nacidos de apoyos solidarios.
Las dos cuñas suministradas ajustan el asiento al perfil natural de equilibrio de cada persona, su «punto cero», tanto si la espalda es arqueada como si es plana. Después, el propio cuerpo regula sus ajustes en torno a ese punto. Una capa anti-hundimiento de EPDM equipa todas las versiones.
La versión se elige según la parte del corredor que duele:
- Aporia® Canyon: canal de descarga de 6 cm en toda la longitud, del pubis al coxis. Es la versión más cercana al asiento del inodoro cuando todo el corredor es doloroso.
- Aporia® Coccyx: descarga trasera de 6 cm que se estrecha a 3 cm, para un dolor centrado en el coxis.
- Aporia® Périnée: despeje trasero de 3 cm que se ensancha a 6 cm en el centro, para un dolor perineal.
Aporia® alivia el dolor en la mayoría de los casos observados: aproximadamente el 85 % de los cojines se conservan al término de la prueba de 30 días.
Situaciones en las que se encuentra este mecanismo
Este mismo fenómeno se observa con frecuencia en las situaciones siguientes:
- Qué cojín elegir para una neuralgia del pudendo
- Por qué es imposible permanecer sentado con una coccigodinia
Caso clínico
Una persona de 42 años, en seguimiento desde hacía varios meses por una neuralgia del pudendo, refería un dolor perineal evaluado en 8/10 tras 20 minutos sobre su cojín con agujero habitual, mientras que no superaba 3/10 en una silla de cocina rígida sin cojín. El análisis de su situación puso de manifiesto un vaciado demasiado poco profundo en relación con su morfología, que provocaba un contacto residual progresivo a lo largo del tiempo sentado. Una adaptación de la geometría de apoyo, en lugar de un simple cambio a un material más blando, permitió reducir significativamente la molestia percibida.
Ver otros casos clínicos (en francés) → (en francés)
Errores frecuentes
- Elegir un cojín por su suavidad, sin observar cómo se comporta con el tiempo.
- Creer que un agujero más grande o más profundo es forzosamente más eficaz, sin tener en cuenta la propia morfología.
- Juzgar un cojín por los primeros minutos, cuando la fluencia y las compensaciones aparecen después.
- Olvidar el envejecimiento de la espuma: un cojín que aliviaba al principio puede perder su efecto en unos meses.
- Comparar el asiento del inodoro y el cojín por su dureza, cuando lo que cuenta es la estabilidad de la descarga.
- Colocar un cojín de silla sobre el asiento del inodoro: resbala, eleva la altura y dificulta las transferencias.
Para recordar
- El asiento del inodoro alivia porque descarga todo el corredor medio y esta descarga nunca varía.
- El cojín con agujero no se limita a cerrarse: desplaza el peso, crea una zona crítica en sus bordes y arrastra la pelvis a compensaciones. Agrava los desórdenes posturales.
- La variabilidad no es la adaptabilidad: se necesita una descarga estable, sobre apoyos independientes, con una pelvis libre de equilibrarse.
Para saber más
Fuentes
- Bennett L, Kavner D, Lee BK, Trainor FA (1979). Shear vs pressure as causative factors in skin blood flow occlusion. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 60(7):309-314.
- Gefen A (2008). How much time does it take to get a pressure ulcer? Integrated theoretical studies. Ostomy Wound Management, 54(10):26-35.
- Oomens CW, Bader DL, Loerakker S, Baaijens FP (2015). Pressure Induced Deep Tissue Injury Explained. Annals of Biomedical Engineering, 43(2):297-305.
- Reichel SM (1958). Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. JAMA, 166(7):762-763.
- NPIAP / EPUAP / PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline.
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Analizar mi situación (en francés) → (en francés)Nota: Este contenido está destinado a la información y a la comprensión de los mecanismos del dolor en posición sentada. No constituye ni un diagnóstico médico ni una prescripción, y no sustituye la opinión de un profesional sanitario.
© Gil Ayache. Los conceptos, esquemas, terminología y principios presentados en esta página constituyen una obra protegida por los derechos de autor. Se ponen a disposición de Blue Portance en el marco de un convenio de puesta a disposición de propiedad intelectual. Toda reproducción o reutilización está sujeta al respeto de los derechos de autor.
