3. Lokaler oder übertragener Schmerz: Wenn das Steißbein die Ursachensuche erschwert

Ein Schmerz, der sich anders verhält als erwartet

Eine der großen Schwierigkeiten bei der KokzygodynieKokzygodynieSchmerz in der Steißbeinregion, häufig im Sitzen verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Kokzygodynie besteht darin, dass sich der Schmerz nicht immer so verhält, wie man es erwarten würde.

Bei manchen Menschen ist er eindeutig und genau lokalisierbar, nahezu lehrbuchhaft. Bei anderen hingegen verändert er sein Erscheinungsbild, tritt an anderer Stelle auf oder strahlt aus – sodass sogar die Diagnose infrage gestellt wird.

Die Unterscheidung zwischen lokalem und übertragenem Schmerz zu verstehen, ist wesentlich, denn genau hier beginnen häufig die Fehleinschätzungen … und die diagnostische Odyssee.

Lokaler Schmerz: ein präzises mechanisches Signal

In ihrer typischsten Form äußert sich die Kokzygodynie durch einen streng lokalisierten Schmerz im Bereich des Steißbeins.

Betroffene können häufig:

• die genaue Stelle mit einem Finger zeigen,
• einen durch direkten Druck ausgelösten Schmerz beschreiben,
• und die Situationen, die den Schmerz verstärken, klar benennen.

Typischerweise wird dieser Schmerz:

• im Sitzen stärker,
• beim Aufstehen aus dem Sitzen besonders stark,
• mitunter beim Stuhlgang oder bei bestimmten Beckenbewegungen ausgelöst [1] (Fogel et al., 2004).

„Solange ich nicht sitze, geht es. Aber sobald ich dort Druck ausübe, fühlt es sich an, als würde man mir etwas hineinbohren.“

Eine solche Beschreibung spricht sehr stark für eine direkte mechanische Beeinträchtigung des Steißbeins: Luxation, Hypermobilität oder lokale Reizung der Weichteile.

Klinisch ist die Auslösbarkeit des Schmerzes durch Palpation des Steißbeins ein starkes diagnostisches Argument, insbesondere in einem stimmigen mechanischen Kontext [1] (Fogel et al., 2004).

Wenn der Schmerz an anderer Stelle auftritt: die Falle des übertragenen Schmerzes

In anderen Fällen scheint der Schmerz hingegen aus einer anderen Region zu stammen.

Betroffene berichten dann nicht nur über das Steißbein, sondern beschreiben:

• diffuse Beschwerden im DammbereichDamm (Perineum)Der Damm (Perineum) ist die Region im unteren Teil des Beckens zwischen den Oberschenkeln. Er umfasst Haut-, Muskel-, Faszien-, Gefäß- und Nervenstrukturen und ist zugleich ein Bereich, der in Sitzposition dem Auflagedruck ausgesetzt sein kann.Vollständigen Eintrag lesen : Damm (Perineum),
• manchmal Schmerzen im Gesäß,
• mitunter ein Brennen oder Druckgefühl weiter vorne,
• gelegentlich sogar Schmerzen, die an eine tief sitzende IschialgieIschiasIschias ist ein Schmerz, der dem Verlauf des Ischiasnervs folgt, vom Gesäß zur Rück- oder Außenseite des Beins, manchmal bis zum Fuß. Er hängt meist mit der Reizung einer unteren Lendennervenwurzel (L5 oder S1) zusammen, häufig durch einen Bandscheibenvorfall.Vollständigen Eintrag lesen : Ischias erinnern.

👉 Dennoch liegt der Ausgangspunkt häufig weiterhin am Steißbein.

Diese Situation ist sowohl für Betroffene als auch für Behandelnde verwirrend. Sie erklärt, warum Kokzygodynie häufig verwechselt wird mit:

• einer Erkrankung der Lendenwirbelsäule,
• anorektalen Schmerzen,
• einer funktionellen Störung des Dammbereichs,
• oder einem unklar definierten „NervenschmerzNeuropathischer SchmerzEin neuropathischer Schmerz ist ein Schmerz, der durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird.Vollständigen Eintrag lesen : Neuropathischer Schmerz“ [2] (Nathan et al., 2010).

Warum das Steißbein Schmerzen an anderer Stelle „auslösen“ kann

Um dieses Phänomen zu verstehen, muss man die Vorstellung eines in isolierte Bereiche unterteilten Körpers aufgeben.

Die Sakrokokzygealregion ist ein dicht vernetzter anatomischer Knotenpunkt, an dem zusammentreffen:

• knöcherne Strukturen,
• Bänder,
• Muskeln des BeckenbodensBeckenbodenDer Beckenboden ist eine tiefliegende Gesamtheit aus Muskeln und Bindegewebe im unteren Teil des Beckens. Er trägt zur Stützung der Beckenorgane, zu den Schließmuskelfunktionen und zur mechanischen Koordination des abdominopelvinen Komplexes bei.Vollständigen Eintrag lesen : Beckenboden,
• eng miteinander verbundene Nervennetzwerke.

Das Steißbein wird durch Nervenäste aus dem Plexus sacralis und dem Plexus coccygeus innerviert und steht in funktioneller Beziehung zu Strukturen wie dem Ganglion impar, das vor dem Kreuzbein liegt [2] (Nathan et al., 2010).

Wenn eine mechanische Struktur chronisch gereizt wird – etwa ein Steißbein mit Hypermobilität oder einem Knochensporn –, kann der Schmerz:

• an einer entfernten Stelle wahrgenommen werden,
• über gemeinsame Nervenbahnen vermittelt werden,
• oder in benachbarten Regionen auftreten, die dasselbe Innervationsgebiet teilen [2] (Nathan et al., 2010).

Das lässt sich mit einem Splitter unter der Haut vergleichen: Die Eintrittsstelle ist winzig, doch der Schmerz scheint weit darüber hinauszureichen.

Typisches klinisches Beispiel: Wenn die Diagnose am eigentlichen Ursprung vorbeigeht

Beispielsweise sucht eine Person wegen brennender Dammschmerzen, die sich im Sitzen verstärken, ärztlichen Rat. Die urologischen und gastroenterologischen Untersuchungen sind unauffällig. Die Schmerzen sprechen jedoch nicht auf lokale Behandlungen an.

Erst bei einer sorgfältigen klinischen Untersuchung und geeigneter Bildgebung zeigt sich:

• eine Hypermobilität des Steißbeins,
• oder ein Knochensporn, der die Weichteile reizt.

👉 Der Schmerz hatte seinen Ursprung nicht „im Damm“:
Vielmehr wurde er vom Steißbein aus in diese Region übertragen.

Solche Situationen sind in klinischen Übersichtsarbeiten gut beschrieben und erklären, warum Kokzygodynie sehr unterschiedliche Erscheinungsformen annehmen kann [2] (Nathan et al., 2010).

Diese Verwechslung wird zusätzlich durch ein in der modernen Neurowissenschaft gut bekanntes Phänomen verstärkt: die zentrale SensibilisierungZentrale SensibilisierungDie zentrale Sensibilisierung bezeichnet eine Verstärkung der Antwort des zentralen Nervensystems auf sensorische Signale: Der Schmerz kann dann intensiver, ausgedehnter oder länger anhaltend sein, als es der Zustand der Gewebe erwarten lässt.Vollständigen Eintrag lesen : Zentrale Sensibilisierung [3] (Sandrasegaram et al., 2020).

Wenn die Mechanik des Steißbeins über längere Zeit beeinträchtigt bleibt, kann das Nervensystem in einen Zustand erhöhter Alarmbereitschaft geraten. Dadurch sinkt die Schmerzschwelle insgesamt.

Dieses als zentrale Sensibilisierung bezeichnete Phänomen bedeutet, dass das Gehirn weiterhin ein Schmerzsignal erzeugen kann, selbst wenn sich die ursprüngliche Läsion bereits zu stabilisieren beginnt [3] (Sandrasegaram et al., 2020).

In diesem Zusammenhang kann die Sensibilisierung zu einer weiter ausgedehnten Schmerzwahrnehmung beitragen, die sich mitunter bis in das Versorgungsgebiet des Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus oder der Nervi cluniumClunealneuralgieDie Clunealneuralgie ist ein Schmerz, der auf eine Reizung der Nervi clunium zurückgeht, kleiner sensibler Hautnerven des Gesäßes. Je nach betroffenem Ast äußert sie sich im oberen Gesäßbereich und im unteren Rücken oder im unteren Gesäßbereich, mitunter ausgeprägt im Sitzen.Vollständigen Eintrag lesen : Clunealneuralgie erstreckt und mit brennenden oder elektrisierenden Empfindungen im Dammbereich einhergeht [3] (Sandrasegaram et al., 2020).

Dann geht es nicht mehr allein darum, das knöcherne „Scharnier“ zu behandeln, sondern auch darum, ein überempfindlich gewordenes neurologisches Alarmsystem zu beruhigen.

Warum diese Unterscheidung entscheidend ist

Die Verwechslung von lokalem und übertragenem Schmerz führt zu zwei häufigen Fehlern:

• nur die scheinbar schmerzende Region zu behandeln,
• den zugrunde liegenden mechanischen Mechanismus zu übersehen.

Unter diesen Bedingungen sind Behandlungen häufig:

• wirkungslos,
• nur teilweise wirksam,
• oder wirksam – allerdings nur vorübergehend.

👉 Wer versteht, woher der Schmerz tatsächlich kommt, muss nicht länger nur seinen Erscheinungsformen hinterherlaufen.

Abbildung – Lokaler und übertragener Schmerz bei Kokzygodynie