Un dolor que no se comporta como se espera
Una de las grandes dificultades de la coccigodiniaCoccigodiniaDolor localizado en la región del cóccix, que a menudo empeora en sedestación.Leer la ficha completa : Coccigodinia es esta: el dolor no siempre se comporta como cabría esperar.
En algunas personas es evidente, preciso, casi didáctico. En otras, en cambio, se disfraza, se desplaza, se irradia, hasta el punto de hacer dudar del diagnóstico.
Comprender la diferencia entre dolor local y dolor referido es esencial, porque ahí suelen empezar los errores de orientación… y el peregrinaje médico.
El dolor local: una señal mecánica precisa
En su forma más típica, la coccigodinia se manifiesta por un dolor estrictamente localizado a la altura del coxis.
La persona afectada a menudo puede:
- señalar el punto exacto con un dedo,
- describir un dolor desencadenado por la presión directa,
- e identificar con mucha claridad las situaciones que lo agravan.
Este dolor es, de forma clásica:
- mayor en posición sentada,
- más intenso al pasar de sentado a de pie,
- a veces despertado al defecar o con ciertos movimientos pélvicos [1] (Fogel et al., 2004).
« Mientras no me siento, voy bien. Pero en cuanto apoyo ahí, es como si me clavaran algo por dentro. »
Este tipo de descripción es muy evocadora de una afectación mecánica directa del coxis: luxación, hipermovilidad, irritación local de los tejidos blandos.
En el plano clínico, la reproducción del dolor al palpar el coxis constituye un argumento diagnóstico sólido, sobre todo cuando se inscribe en un contexto mecánico coherente [1] (Fogel et al., 2004).
Cuando el dolor se desplaza: la trampa de los dolores referidos
En otros casos, en cambio, el dolor parece venir de otra parte.
La persona ya no habla solo del coxis, sino que describe:
- una molestia perineal difusa,
- a veces un dolor en las nalgas,
- o incluso una sensación de quemazón o de presión más anterior,
- a veces incluso un dolor que recuerda a una ciáticaCiáticaLa ciática es un dolor que sigue el trayecto del nervio ciático, desde la nalga hacia la parte posterior o lateral de la pierna, a veces hasta el pie. Casi siempre está relacionada con la irritación de una raíz lumbar baja (L5 o S1), con frecuencia por una hernia discal.Leer la ficha completa : Ciática baja.
👉 Y, sin embargo, el punto de partida sigue siendo a menudo el coxis.
Esta situación desconcierta tanto a la persona afectada como al profesional. Explica por qué la coccigodinia se confunde con frecuencia con:
- una patología lumbar,
- un dolor anorrectal,
- un trastorno perineal funcional,
- o incluso un dolor « nervioso » mal definido [2] (Nathan et al., 2010).
Por qué el coxis puede « enviar » el dolor a otra parte
Para comprender este fenómeno hay que abandonar la idea de un cuerpo compartimentado.
La región sacrococcígea es una encrucijada anatómica densa, donde se cruzan:
- estructuras óseas,
- ligamentos,
- músculos del suelo pélvicoSuelo pélvicoEl suelo pélvico es un conjunto profundo de músculos y tejidos conjuntivos situado en la parte inferior de la pelvis. Contribuye al sostén de los órganos pélvicos, a las funciones esfinterianas y a la coordinación mecánica del complejo abdominopélvico.Leer la ficha completa : Suelo pélvico,
- redes nerviosas estrechamente interconectadas.
El coxis está inervado por ramas nerviosas procedentes de los plexos sacro y coccígeo, y guarda relación funcional con estructuras como el ganglio impar, situado por delante del sacro [2] (Nathan et al., 2010).
Cuando una estructura mecánica se irrita de forma crónica —por ejemplo, un coxis hipermóvil o con una espícula—, el dolor puede:
- percibirse a distancia,
- tomar vías nerviosas comunes,
- o manifestarse en zonas vecinas que comparten el mismo territorio de inervación [2] (Nathan et al., 2010).
Es el mismo mecanismo que una astilla bajo la piel: el punto de entrada es minúsculo, pero el dolor parece difundirse mucho más allá.
Ejemplo clínico típico: cuando el diagnóstico se equivoca de objetivo
Por ejemplo, una persona consulta por un dolor perineal urente, que empeora al estar sentada. Las pruebas urinarias y digestivas son normales. Sin embargo, el dolor no responde a los tratamientos locales.
Solo tras una exploración clínica minuciosa y una prueba de imagen adecuada se descubre:
- una hipermovilidad coccígea,
- o una espícula ósea que irrita los tejidos blandos.
👉 El dolor no estaba « en el perinéPerinéEl periné es la región situada en la parte inferior de la pelvis, entre los muslos. Comprende estructuras cutáneas, musculares, fasciales, vasculares y nerviosas y constituye también una zona que puede estar sometida a los apoyos en sedestación.Leer la ficha completa : Periné »:
en realidad, era referido desde el coxis.
Este tipo de situación está bien descrito en las revisiones clínicas y explica por qué la coccigodinia puede adoptar caras muy distintas según las personas [2] (Nathan et al., 2010).
Esta confusión se ve acentuada además por un fenómeno bien conocido de la neurociencia moderna: la sensibilización centralSensibilización centralLa sensibilización central designa una amplificación de la respuesta del sistema nervioso central a las señales sensoriales: el dolor puede entonces ser más intenso, más extenso o más duradero de lo que cabría esperar por el estado de los tejidos.Leer la ficha completa : Sensibilización central [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
Cuando la mecánica del coxis permanece alterada durante mucho tiempo, el sistema nervioso puede entrar en un estado de « alta vigilancia ». El umbral de desencadenamiento del dolor desciende entonces de forma global.
Este fenómeno, llamado sensibilización central, significa que el cerebro puede seguir generando una señal dolorosa aunque la lesión inicial haya empezado a estabilizarse [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
En este contexto, la sensibilización puede contribuir a una distribución percibida más amplia del dolor, que a veces se extiende hacia el territorio del nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo o de los nervios clúneos, con sensaciones de quemazón o de electricidad en la zona perineal [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
El reto ya no es solo tratar la « bisagra » ósea, sino calmar un sistema de alarma neurológico que se ha vuelto hipersensible.
Por qué esta distinción lo cambia todo
Confundir dolor local y dolor referido lleva a dos errores frecuentes:
- tratar solo la zona dolorosa aparente,
- ignorar el mecanismo mecánico subyacente.
En estas condiciones, los tratamientos suelen ser:
- ineficaces,
- parcialmente eficaces,
- o eficaces… pero solo de forma transitoria.
👉 Comprender de dónde viene realmente el dolor permite dejar de perseguir sus manifestaciones.
Figura — Dolor local frente a dolor referido en la coccigodinia
El dolor referido en la coccigodinia puede obedecer al principio de convergencia medular segmentaria.
Se considera que el coxis está inervado principalmente por las raíces sacras S2 a S5. Las aferencias nociceptivas procedentes del coxis pueden converger en el asta dorsal de los segmentos sacros correspondientes.
Esta convergencia puede asociar señales procedentes:
- de las estructuras osteoligamentosas coccígeas
- del suelo pélvico
- de los tejidos perineales
- de algunas estructuras viscerales pélvicas
La interpretación cortical de estas señales suele quedar limitada a los territorios correspondientes a los metámeros sacros.
El dolor referido puede sentirse así hacia:
- el periné
- el ano
- las nalgas
- la cara posterior del muslo
- a veces la región lumbar baja
En cambio, una irradiación hacia la región cervical o el hombro no corresponde a una proyección segmentaria directa S2–S5. Respondería a un mecanismo distinto (compensación posturalCompensación posturalUna compensación postural es un ajuste mediante el cual una región del cuerpo modifica su posición o su actividad para mantener una función (equilibrio, mirada horizontal, realización de una tarea) frente a una restricción, una limitación o un desequilibrio. El marco de referencia SBNFA™ de Blue Portance distingue las compensaciones positivas, que redistribuyen las tensiones, y las negativas, que las concentran.Leer la ficha completa : Compensación postural global, sensibilización central u otro proceso suprasegmentario).
Referencias científicas
- Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.
- Nathan, S. T., Fisher, B. E., & Roberts, C. S. (2010). Coccydynia: A review of pathoanatomy, aetiology, treatment, and outcome. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume), 92-B(12), 1622–1627.
- Sandrasegaram, N., Gupta, R., & Baloch, M. (2020). Diagnosis and management of sacrococcygeal pain. BJA Education, 20(3), 74–79.
© Gil Ayache. Los conceptos, esquemas, terminología y principios presentados en esta página constituyen una obra protegida por el derecho de autor. Se ponen a disposición de Blue Portance en el marco de un acuerdo de puesta a disposición de propiedad intelectual, sin cesión de los derechos de explotación ni de la autoría.
