Dieser Artikel ist Teil des Expertendossiers „Schmerz verstehen“.

Warum halten manche Schmerzen ohne nozizeptive oder neuropathische Läsion an?

Warum dieser Artikel wichtig ist

Wir haben gesehen, dass sich ein Schmerz durch eine Gewebeschädigung oder eine nachgewiesene Schädigung des Nervensystems erklären kann. Dennoch leiden manche Menschen weiter, obwohl keine dieser beiden Erklärungen mehr ausreicht. Die Befunde sind unauffällig. Der Nerv wirkt intakt. Das Gewebe scheint abgeheilt. Und dennoch bleibt der Schmerz sehr wohl bestehen.

Lange Zeit blieb diese Situation ohne echten pathophysiologischen Rahmen, was die irrige Vorstellung eines „eingebildeten“ oder rein psychologischen Schmerzes nährte. Seit einigen Jahren ist hingegen ein dritter Mechanismus von der internationalen Fachwelt anerkannt: der noziplastische Schmerz.

Im Jahr 2016 schlug eine internationale Arbeitsgruppe diesen Mechanismus vor, um das zu benennen, was weder nozizeptiv noch neuropathisch war (Kosek et al., 2016). Die IASP hat ihn im November 2017 formell übernommen. Das Verständnis dieses Mechanismus verhindert zwei symmetrische Fehler: endlos nach einer nicht existierenden Läsion zu suchen oder darauf zu verzichten, einen sehr realen Schmerz zu erklären, nur weil keine sichtbare Schädigung vorliegt.

Das Fehlen einer identifizierbaren Läsion bedeutet keineswegs das Fehlen eines Mechanismus. Es bedeutet, dass der Mechanismus in der Verarbeitung der Schmerzinformation liegt, nicht im Gewebe, das ihn ursprünglich ausgelöst hat.

Wir wissen nun, dass neuropathischer SchmerzNeuropathischer SchmerzEin neuropathischer Schmerz ist ein Schmerz, der durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird.Vollständigen Eintrag lesen : Neuropathischer Schmerz eine nachgewiesene Schädigung des Nervensystems voraussetzt. Was aber geschieht mit einem Schmerz, wenn weder Gewebe- noch Nervenläsionen ausreichen, um ihn zu erklären? Genau das versucht die Definition des noziplastischen Schmerzes zu präzisieren.

1. Was versteht man eigentlich unter noziplastischem Schmerz?

Diese Definition beruht auf einem doppelten Ausschluss: weder ein klar identifizierter nozizeptiver Mechanismus noch ein nachgewiesener neuropathischer Mechanismus. Was nach Ausschluss dieser beiden Ursachen bleibt, ist eine Veränderung der Nozizeptionsverarbeitung: Schmerzsignale werden verstärkt, unzureichend gefiltert oder im Vergleich zu den tatsächlich von der Peripherie übermittelten Informationen im Übermaß erzeugt (Fitzcharles et al., 2021). Das Nervensystem verändert dabei umfassender und schrittweise die Art, wie es sensorische Informationen verarbeitet: Bisher gefilterte Reize werden bedeutsam, während gewohnte Modulationsmechanismen an Wirksamkeit verlieren.

Noziplastischer Schmerz bedeutet also nicht das Fehlen eines Mechanismus. Es ist ein eigenständiger Mechanismus, der eher auf einer veränderten Verarbeitung der Nozizeption beruht als auf einer aktiven Gewebeschädigung oder einer Schädigung des Nervs selbst.

Abbildung 1 — Die drei Mechanismen chronischer Schmerzen. Nozizeptiver, neuropathischer und noziplastischer Schmerz entsprechen drei verschiedenen biologischen Mechanismen, die isoliert vorkommen oder sich bei ein und derselben Person kombinieren können.

Drei Mechanismen, drei unterschiedliche Logiken

In der Praxis schließt diese Klassifikation nicht immer starr ab: Dieselbe Person kann gleichzeitig eine nozizeptive Komponente, eine bereits im vorherigen Artikel dokumentierte neuropathische Komponente und eine überlagerte noziplastische Komponente aufweisen.

Diese Definition sagt jedoch noch nichts darüber aus, was konkret im zentralen Nervensystem abläuft. Welche biologischen Mechanismen erzeugen diese Verstärkung des Schmerzsignals?

2. Welche biologischen Mechanismen liegen dem noziplastischen Schmerz zugrunde?

Die genauen Mechanismen, die zu dieser Sensibilisierung führen, werden teilweise noch diskutiert. Eine weitgehend akzeptierte Hypothese besagt, dass sie Plastizitätsphänomenen des Nervensystems entsprechen, die ursprünglich dem verstärkten Schutz des Organismus dienten (Latremoliere & Woolf, 2009). Wenn diese Anpassungen fortbestehen, obwohl die ursprüngliche Bedrohung nachgelassen hat, können sie selbst zur Aufrechterhaltung des Schmerzes beitragen. An diesem Umschlagen sind mehrere, oft ineinandergreifende Phänomene beteiligt.

Zentrale Sensibilisierung

Die Neurone des Hinterhorns im Rückenmark und bestimmte zerebrale Schaltstationen werden zunehmend erregbarer. Ein früher neutraler Reiz kann dann Schmerz auslösen (AllodynieAllodynieDie Allodynie ist ein Schmerz, der durch einen normalerweise nicht schmerzhaften Reiz ausgelöst wird: eine leichte Berührung, der Kontakt mit Kleidung, ein leichter Druck. Es handelt sich um einen deskriptiven klinischen Begriff: Er beschreibt, was die Person empfindet, ohne für sich allein einen Mechanismus zu bezeichnen.Vollständigen Eintrag lesen : Allodynie), und ein leicht schmerzhafter Reiz erzeugt eine übermäßige Antwort (HyperalgesieHyperalgesieDie Hyperalgesie ist eine verstärkte Schmerzreaktion auf einen normalerweise schmerzhaften Reiz. Anders gesagt: Ein bereits schmerzhafter Reiz löst einen abnorm verstärkten Schmerz aus. Es handelt sich um einen beschreibenden klinischen Begriff, der für sich allein keinen Mechanismus bezeichnet.Vollständigen Eintrag lesen : Hyperalgesie). Dieses Phänomen beinhaltet eine dauerhafte Verstärkung der an der Schmerzübertragung beteiligten Synapsen, vergleichbar mit einem Schmerzgedächtnis, das sich selbst aufrechterhält (Latremoliere & Woolf, 2009).

Abbildung 2 — Die zentrale SensibilisierungZentrale SensibilisierungDie zentrale Sensibilisierung bezeichnet eine Verstärkung der Antwort des zentralen Nervensystems auf sensorische Signale: Der Schmerz kann dann intensiver, ausgedehnter oder länger anhaltend sein, als es der Zustand der Gewebe erwarten lässt.Vollständigen Eintrag lesen : Zentrale Sensibilisierung: wenn sich das Nervensystem selbst verstärkt. Die zentralen Schaltkreise werden zunehmend hypersensibel und verstärken sowie verlängern Schmerzsignale, selbst wenn die periphere Bedrohung verschwunden ist oder nachgelassen hat.

Assoziierte periphere Sensibilisierung

Eine etablierte zentrale Sensibilisierung kann mit einer Reizschwellenabsenkung der peripheren Rezeptoren einhergehen, selbst ohne aktive Gewebeschädigung. Dieser Mechanismus erklärt insbesondere die beim Reizdarmsyndrom beobachtete intestinale Hypersensibilität (Fitzcharles et al., 2021).

Dysfunktion absteigender hemmender Bahnen

Das zentrale Nervensystem verfügt normalerweise über Schaltkreise, die die Schmerzübertragung dämpfen. Wenn diese aus dem Hirnstamm stammenden hemmenden Bahnen weniger wirksam arbeiten, nimmt die natürliche Schmerzmodulation ab und nozizeptive Signale werden weniger gefiltert (Latremoliere & Woolf, 2009).

Veränderungen der zerebralen Konnektivität

Studien mit funktioneller Bildgebung berichten über eine veränderte Konnektivität zwischen Insula, anteriorem cingulärem Kortex und den Netzwerken der Schmerzmodulation bei Personen mit FibromyalgieFibromyalgieDie Fibromyalgie ist ein chronisches Schmerzsyndrom, das anhaltende diffuse Schmerzen, Erschöpfung, Schlafstörungen und häufig Konzentrationsschwierigkeiten verbindet, ohne Gewebeschädigung, die für sich allein die Intensität der Symptome erklären könnte.Vollständigen Eintrag lesen : Fibromyalgie. Diese Veränderungen beweisen keine einzelne Ursache, stützen jedoch die Hypothese einer dauerhaft veränderten zentralen Schmerzverarbeitung (Ricci et al., 2022).

Diese einmal etablierten Mechanismen sind weder mit bloßem Auge noch in der Standardbildgebung sichtbar. Wie wird unter diesen Bedingungen die Diagnose eines noziplastischen Schmerzes konkret gestellt?

3. Wie erkennt man einen noziplastischen Schmerz?

Es gibt keinen Bluttest, keine Bildgebung und keinen biologischen Marker, der einen noziplastischen Schmerz isoliert bestätigen könnte. Die Beurteilung bleibt klinisch: Sie verbindet positive Zeichen einer veränderten Nozizeption mit der Überprüfung, dass nozizeptive oder neuropathische Mechanismen den Schmerz nicht ausreichend erklären.

Eine Diagnose, die mit dem Ausschluss anderer Mechanismen beginnt

Bevor ein noziplastischer Mechanismus erwogen wird, müssen eine aktive nozizeptive Ursache (Entzündung, strukturelle Läsion) und eine nachweisbare neuropathische Ursache nach den im vorherigen Artikel beschriebenen Kriterien angemessen ausgeschlossen sein. Noziplastischer Schmerz ist daher keine Verlegenheitsdiagnose: Es handelt sich um eine positive Schlussfolgerung, die sich auf eine Gesamtheit stimmiger Zeichen stützt, nicht auf ein bloßes Fehlen von Auffälligkeiten.

Charakteristische klinische Zeichen

Mehrere Merkmale weisen auf diesen Mechanismus hin, ohne dass eines für sich allein ausreicht: ein seit mehr als drei Monaten bestehender chronischer SchmerzChronischer SchmerzEin Schmerz gilt als chronisch, wenn er länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt. Er kann eine bekannte Erkrankung begleiten oder eine eigenständige Erkrankung darstellen.Vollständigen Eintrag lesen : Chronischer Schmerz, eine diffuse Verteilung oder eine Ausprägung, die in keinem Verhältnis zu dem steht, was der Gewebebefund erwarten lässt, Allodynie oder Hyperalgesie sowie Begleitsymptome wie chronische Erschöpfung, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten oder Ängstlichkeit (Fitzcharles et al., 2021).

Abbildung 3 — Wie erkennt man einen noziplastischen Schmerz? Die Diagnose beruht auf einer klinischen Abwägung, die das Fehlen einer erklärenden Läsion, charakteristische Merkmale und ein mit zentraler Sensibilisierung vereinbares Bild verbindet.

Validierte Fragebögen zur Unterstützung der klinischen Beurteilung

Das Central Sensitization Inventory (CSI) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen mit 25 Items, der Symptome erfasst, die häufig mit zentraler Sensibilisierung einhergehen. Ein Wert von 40/100 wurde bei Patienten mit chronischen Schmerzen historisch als klinisch relevanter Schwellenwert vorgeschlagen; das CSI misst die zentrale Sensibilisierung jedoch nicht direkt und erlaubt für sich allein nicht die Diagnose eines noziplastischen Schmerzes (Mayer et al., 2012; Neblett et al., 2013). Das FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool), das spezifischer auf das Fibromyalgie-Screening ausgerichtet ist, umfasst sechs Fragen; fünf oder mehr positive Antworten sprechen stark für diese Diagnose (Sensitivität 90,5 %, Spezifität 85,7 %) (Perrot et al., 2010). Diese Instrumente unterstützen die klinische Beurteilung, ersetzen aber nicht die Untersuchung.

Die Diagnosestellung allein erklärt noch nicht, warum manche Krankheitsbilder diesen Mechanismus deutlicher veranschaulichen als andere. Fibromyalgie und EndometrioseEndometrioseDie Endometriose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, bei der sich ein der Gebärmutterschleimhaut ähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutterhöhle entwickelt. Sie kann erhebliche Beckenschmerzen und Unfruchtbarkeit verursachen.Vollständigen Eintrag lesen : Endometriose bieten hierfür zwei besonders gut dokumentierte Beispiele.

4. Fibromyalgie und Endometriose: zwei häufige Erscheinungsformen des noziplastischen Mechanismus

Die Fibromyalgie betrifft laut einer Metaanalyse mit mehr als 3,6 Millionen Personen etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind (Heidari et al., 2017). Die Diagnose beruht im Übrigen auf den revidierten Kriterien des American College of Rheumatology, die diffusen Schmerz mit somatischen Symptomen verbinden, ohne dass eine spezifische strukturelle Läsion vorliegt (Wolfe et al., 2016).

Die Endometriose hingegen geht sehr häufig mit einer realen und identifizierbaren Gewebeschädigung einher. Ein nennenswerter Teil der betroffenen Frauen entwickelt jedoch zusätzlich zu dieser nozizeptiven Komponente eine überlagerte zentrale Sensibilisierung: Eine aktuelle Übersichtsarbeit berichtet von einer begleitenden Fibromyalgie bei etwa 7 % der Frauen mit Endometriose, wobei periphere, zentrale und gekreuzte Sensibilisierungsmechanismen zwischen beiden Erkrankungen beschrieben werden (McNamara et al., 2021).

Eine Überlappung, die das klinische Bild erschwert

Bei ein und derselben Person kann ein Beckenschmerz daher eine aktive Gewebeläsion, eine mögliche Schädigung des Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus (bereits im vorherigen Artikel beschrieben) und eine überlagerte zentrale Sensibilisierung vereinen. Die Behandlung nur einer Komponente verbessert dann nur einen Teil des Gesamtbildes, was einen Teil der in diesen komplexen Situationen berichteten Therapiemisserfolge erklärt.

Abbildung 4 — Die drei Mechanismen können koexistieren. Chronische Schmerzen resultieren häufig aus dem Zusammenspiel mehrerer Mechanismen, deren jeweilige Bedeutung individuell und im Zeitverlauf variiert.

Sind diese Mechanismen einmal erkannt, stellt sich eine praktische Frage: Wie wird ein noziplastischer Schmerz behandelt, sobald er identifiziert ist?

5. Wie werden noziplastische Schmerzen behandelt?

Die EULAR-Empfehlungen zur Fibromyalgie – die solideste verfügbare Referenz für diesen Mechanismus – betonen einen multimodalen und individualisierten Ansatz (Macfarlane et al., 2017).

Körperliche Aktivität: die einzige Empfehlung mit hoher Evidenz

Unter allen evaluierten Interventionen ist körperliches Training die einzige, die eine starke, auf Metaanalysen gestützte Empfehlung erhält. Eine angepasste und schrittweise gesteigerte – statt intensive – Aktivität trägt so dazu bei, die zentrale Sensibilisierung dauerhaft zu reduzieren (Macfarlane et al., 2017).

Mind-Body-Ansätze und Patientenschulung

Kognitive Verhaltenstherapien und Patientenschulung helfen, den Teufelskreis aus Katastrophisieren, Vermeidung und Schmerzverstärkung zu begrenzen. Ihr Nutzen betrifft jedoch vor allem die Lebensqualität und die funktionellen Auswirkungen, weniger die Schmerzintensität für sich genommen.

Medikamentöse Behandlungen: ein realer, aber bescheidener Nutzen

Duloxetin und Pregabalin sind die am besten untersuchten Medikamente. Die verfügbaren Cochrane-Reviews zeigen eine signifikante Schmerzlinderung bei etwa einer von zehn Personen, ohne systematischen Nutzen für die übrigen Begleitsymptome (Derry et al., 2016; Welsch et al., 2018). Klassische Entzündungshemmer und Kortikosteroide haben hingegen keine Wirksamkeit gezeigt, da es keinen entzündlichen Gewebeprozess gibt, an dem sie ansetzen könnten.

Betrachtungsweise des Modells von Blue Portance

Das Modell von Blue Portance schlägt eine Lesart der Faktoren vor, die in bestimmten chronischen Situationen das Fortbestehen einer zentralen Sensibilisierung begünstigen können. Dieses Interpretationsraster ordnet die Wechselwirkungen zwischen mechanischen Belastungen, Schmerzvorgeschichte, Anpassungsverhalten und posturaler Variabilität, ohne die von der IASP vorgeschlagene Definition des noziplastischen Schmerzes oder die ärztliche diagnostische Abwägung zu ersetzen. Konkret hilft es, vier Achsen zu ordnen:

Abbildung 5 — Modell von Blue Portance: Lesart der aufrechterhaltenden Faktoren der zentralen Sensibilisierung. Dieses Interpretationsraster schlägt eine integrative Lesart biologischer, mechanischer, verhaltensbezogener und umweltbedingter Faktoren vor, die das Fortbestehen eines noziplastischen Schmerzes begünstigen können.

1. Sensibilisierungsanamnese: Hat sich der Schmerz ausgehend von einem anfänglichen nozizeptiven oder neuropathischen Ereignis zu einem diffuseren und weniger verhältnismäßigen Bild entwickelt?
2. Aufrechterhaltungsfaktoren: Gestörter Schlaf, Bewegungsmangel, chronischer Stress, emotionale Belastung – diese Faktoren haben die Sensibilisierung nicht verursacht, können aber dazu beitragen, sie aufrechtzuerhalten.
3. Assoziierte Mechanismen: Koexistiert eine bereits identifizierte nozizeptive oder neuropathische Komponente mit der zentralen Sensibilisierung?
4. Posturale und Verhaltensvariabilität: Verringern lang anhaltende Positionen und fehlende Bewegung die natürliche Regulationsfähigkeit des Nervensystems?

Diese Lesart erlaubt keine Diagnose eines noziplastischen Schmerzes. Sie hilft jedoch zu unterscheiden, was einem veränderbaren aufrechterhaltenden Faktor zuzuordnen ist, was einem bereits etablierten zentralen Mechanismus entspricht und was eine erneute ärztliche Beurteilung erfordert.

Dieses Raster zählt die posturale VariabilitätPosturale VariabilitätDie posturale Variabilität bezeichnet die Schwankungen der Haltung im Laufe der Zeit. Sie wird insbesondere über die Verlagerungen des Druckmittelpunkts gemessen und ist an sich weder gut noch schlecht.Vollständigen Eintrag lesen : Posturale Variabilität zu den aufrechterhaltenden Faktoren. Wie sieht genauer der Zusammenhang zwischen Sitzposition und noziplastischem Schmerz aus?

6. Noziplastischer Schmerz und Sitzposition: welcher Zusammenhang?

Hier ist Präzision nötig, um den Mechanismus nicht zu verzerren: Eine Sitzposition erzeugt für sich allein keine zentrale Sensibilisierung. Noziplastischer Schmerz ist nicht mechanischen Ursprungs, und keine Sitzfläche – wie gut sie auch konzipiert sein mag – „behandelt“ direkt eine veränderte Nozizeptionsverarbeitung.

Der Zusammenhang ist indirekt, aber real. Langes, wenig variiertes Sitzen fördert Bewegungsmangel, verringert die Gelegenheiten zur Bewegung und kann die natürliche, mit körperlicher Aktivität verbundene Endorphinausschüttung begrenzen – dabei ist körperliche Aktivität gerade die einzige Maßnahme mit hoher Evidenz in der Behandlung dieses Mechanismus. Langes Sitzen kann somit als einer von mehreren aufrechterhaltenden Faktoren wirken, ohne selbst Ursache des noziplastischen Mechanismus zu sein.

Zudem kann bei derselben Person eine echte mechanische Komponente – etwa eine Schädigung des Nervus pudendus – mit einer zentralen Sensibilisierung koexistieren. Eine Veränderung der Sitzfläche kann dann eine aktive nozizeptive oder neuropathische Komponente verringern, ohne jedoch die begleitende noziplastische Komponente aufzulösen, die eine spezifische Behandlung erfordert.

Bleibt zu klären, wo die Grenzen dessen liegen, was die Wissenschaft heute über diesen Mechanismus belegt, um die häufigsten Kurzschlüsse zu vermeiden.

7. Kontroversen und Grenzen des aktuellen Wissens

Eine weitere Grenze ist das Fehlen eines eindeutigen biologischen Markers: Die Diagnose bleibt klinisch, was teilweise die diagnostische Odyssee erklärt, von der Patienten oft berichten, bevor ein noziplastischer Mechanismus in Betracht gezogen wird.

8. Praktische Konsequenzen für das Verständnis einer Situation

Bei chronischen Schmerzen, die durch keine Läsion hinreichend erklärt werden, strukturieren mehrere Fragen die Analyse:

• Ausschluss: Wurden nozizeptive und neuropathische Mechanismen mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen oder dokumentiert?
• Verteilung: Ist der Schmerz diffus oder unverhältnismäßig im Vergleich zu dem, was der Gewebebefund erwarten lässt?
• Begleitsymptome: Gehen Erschöpfung, Schlafstörungen, kognitive Störungen oder Ängstlichkeit mit dem Schmerz einher?
• Aufrechterhaltungsfaktoren: Lassen sich Bewegungsmangel, chronischer Stress oder gestörter Schlaf erkennen und verändern?
• Assoziierte Mechanismen: Koexistiert eine nozizeptive oder neuropathische Komponente mit der zentralen Sensibilisierung?
• Reaktion auf Bewegung: Bringt eine angepasste und schrittweise gesteigerte körperliche Aktivität eine – wenn auch bescheidene – Besserung?

Eine rasche Verschlechterung, ein unerklärter Gewichtsverlust, eine Verschlechterung des Allgemeinzustands oder neue neurologische Zeichen sollten zu einer erneuten ärztlichen Abklärung führen, da sie sich nicht durch einen isolierten noziplastischen Mechanismus erklären lassen.

Hinweis: Dieser Inhalt erklärt allgemeine, in der wissenschaftlichen Literatur belegte Mechanismen. Er erlaubt keine Ferndiagnose und ersetzt keine ärztliche Beurteilung. Diffuse oder unerklärte chronische Schmerzen sollten mit einer medizinischen Fachperson besprochen werden.

© Gil Ayache. Die auf dieser Seite vorgestellten ursprünglichen Konzepte, biomechanischen Modelle, Diagramme, Terminologien, grafischen Darstellungen, grundlegenden Abbildungen, Originaltexte und Prinzipien stellen urheberrechtlich geschützte Werke dar. Sie werden Blue Portance im Rahmen einer Bereitstellungsvereinbarung für geistiges Eigentum zur Verfügung gestellt, ohne Übertragung von Vermögensrechten oder der Urhebereigenschaft.