Questo articolo fa parte del dossier esperti « Le fasce ».
Capitolo 10 — Centro di conoscenza Blue PortanceQuale ruolo svolgono le fasce nel bacino e nel pavimento pelvico?
Sintesi — Il bacino riunisce organi, muscoli, legamenti, nervi e vasi in uno spazio ristretto. La fascia pelvica parietale, la fascia endopelvica, il diaframma pelvico e la membrana perineale organizzano questo sostegno su più livelli tissutali. Insieme, consentono la mobilità necessaria al riempimento, alla continenza, alla defecazione e alla sessualità. Strutturano inoltre i rapporti con l’otturatore interno, l’elevatore dell’ano, il nervo pudendo e il coccige.
1. Un crocevia anatomico
Il bacino deve infatti conciliare più esigenze che in parte si contraddicono. Deve così chiudere l’addome verso il basso e lasciar passare l’uretra, la vagina o il retto. Deve inoltre sostenere organi mobili e assorbire forti variazioni di pressione addominale. Questa organizzazione non si basa quindi su una struttura unica, ma su più livelli tissutali sovrapposti.
Il quadro osseo — bacino, sacro e coccige — costituisce così la struttura portante dell’insieme. La fascia pelvica parietale riveste dal canto suo la faccia interna dei muscoli otturatore interno ed elevatore dell’ano. Quanto alla fascia endopelvicaFascia endopelvicaLa fascia endopelvica è il tessuto connettivo del bacino profondo, situato tra il peritoneo e i muscoli del pavimento pelvico. Riveste le pareti del bacino e avvolge gli organi pelvici, che contribuisce a sostenere.Leggi la scheda completa : Fascia endopelvica, spesso definita « viscerale », essa avvolge gli organi. Li collega inoltre tra loro e alle pareti. Il diaframma pelvico, formato dall’elevatore dell’ano e dall’ischiococcigeo, chiude la maggior parte dello scavo pelvico. La membrana perineale completa a sua volta questa chiusura più in basso, tra le branche ischiopubiche. Tra organi e pareti, spazi sottoperitoneali lasciano infine passare i vasi e i nervi.
Questa organizzazione resta tuttavia meno omogenea di quanto sembri. Una revisione sistematica recente sottolinea infatti che la descrizione della fascia endopelvica rimane incerta a seconda degli autori (Roch et al., 2021). Questa variabilità riguarda infatti tanto la sua microanatomia quanto la sua continuità macroscopica. Il termine « fascia endopelvica » designa quindi più un insieme funzionale di tessuti connettivi che una membrana continua e omogenea. Ciò spiega in parte perché anatomisti, chirurghi e riabilitatori non ne propongano sempre la stessa descrizione (Ashton-Miller & DeLancey, 2007).
2. Sostenere organi mobili
Vescica, retto e organi genitali cambiano continuamente di volume e di posizione. Il loro sostegno non è quindi una sospensione rigida. Attacchi connettivali, pareti vaginale o prostatica e legamenti cooperano infatti con le pressioni addominali e l’attività muscolare. Insieme, mantengono la posizione degli organi senza per questo immobilizzarli.
Un sostegno condiviso tra più strutture
L’elevatore dell’ano fornisce un pavimento muscolare attivo che si oppone costantemente alle spinte addominali. Intorno a esso, attacchi connettivali collegano gli organi alle pareti. Nella donna, i legamenti uterosacrali e cardinali partecipano in particolare al sostegno apicale (Herschorn, 2004; DeLancey, 1993). Nell’uomo, i rapporti tra vescica, prostata e retto sono organizzati da altre strutture connettivali, tra cui i legamenti pubo-prostatici, le fasce periprostatiche e la fascia retto-prostatica — senza che queste organizzazioni costituiscano equivalenti anatomici stretti (Raychaudhuri & Cahill, 2008). Il corpo perineale, situato tra la vagina e l’ano o in posizione equivalente nell’uomo, funge peraltro da punto di ancoraggio centrale in cui convergono diversi di questi attacchi connettivali.
Questa distribuzione dei ruoli spiega inoltre un fenomeno importante. Una lesione isolata non basta sempre, da sola, a provocare un disturbo del sostegno. Una lacerazione muscolare o una lesione legamentosa, per esempio, resta spesso parzialmente compensata dalle strutture vicine (Ashton-Miller & DeLancey, 2007).
Sostenere, sospendere, consentire il movimento, accompagnare una deformazione
Queste quattro funzioni non si confondono tuttavia tra loro. Sostenere consiste nel portare un peso senza lasciarlo scendere. Sospendere consiste, invece, nel trattenere un organo dall’alto. Questo mantenimento passa attraverso legamenti piuttosto che attraverso un appoggio sottostante. Consentire il movimento significa permettere uno spostamento fisiologico necessario, per esempio durante il riempimento vescicale. Accompagnare una deformazione, infine, descrive la capacità del pavimento pelvicoPavimento pelvicoIl pavimento pelvico è un insieme profondo di muscoli e tessuti connettivi situato nella parte inferiore del bacino. Contribuisce al sostegno degli organi pelvici, alle funzioni sfinteriche e alla coordinazione meccanica del complesso addomino-pelvico.Leggi la scheda completa : Pavimento pelvico di deformarsi transitoriamente. Questa deformazione avviene sotto l’effetto della respirazione, di uno sforzo o di un colpo di tosse, prima di un ritorno alla posizione di riposo.
Questi quattro ruoli si ripartiscono quindi tra più strutture invece di poggiare su un solo tessuto. Così, una stessa sollecitazione addominale può essere parzialmente assorbita dal tono muscolare. Può anche essere trasmessa ai legamenti o ammortizzata dalla deformazione transitoria del pavimento pelvico stesso.
3. Interfacce con otturatore interno ed elevatore
La fascia dell’otturatore interno riveste la faccia interna di questo muscolo e partecipa così alla parete laterale del bacino. Fornisce in particolare una zona di attacco a due archi tendinei spesso confusi l’uno con l’altro. Si tratta dell’arco tendineo della fascia pelvica (ATFP) e dell’arco tendineo dell’elevatore dell’ano (ATLA).
L’arco tendineo della fascia pelvica (ATFP) si estende dalla faccia posteriore della sinfisi pubica fino alla spina ischiatica. Funge così da linea di attacco per la fascia pelvica e la parete vaginale anteriore. L’arco tendineo dell’elevatore dell’ano (ATLA) è più mediale e più posteriore. Segna, invece, la linea di origine del muscolo elevatore dell’ano sull’otturatore interno. Uno studio di imaging tridimensionale ha così confermato che questi due archi seguono traiettorie distinte. Le loro posizioni si modificano infatti in modo caratteristico in caso di lesione unilaterale dell’elevatore (Larson et al., 2012).
L’elevatore dell’ano e lo iato urogenitale
Quanto all’elevatore dell’ano, esso forma un piano muscolare dinamico le cui fibre si inseriscono in particolare sull’ATLA, sul pube e sul coccige. I suoi involucri fasciali si prolungano verso i tessuti vicini. A causa dei loro attacchi vicini sulla parete pelvica, le variazioni meccaniche dell’otturatore interno possono così, in teoria, modificare alcune interfacce locali con il pavimento pelvico — senza che questa relazione permetta da sola di spiegare un sintomo. Tra i fasci dell’elevatore dell’ano, lo iato dell’elevatore lascia i passaggi necessari alle vie urogenitali e anorettali. La sua parte anteriore, lo iato urogenitale, lascia passare l’uretra e, nella donna, la vagina. Posteriormente, la giunzione anorettale attraversa dal canto suo il piano dell’elevatore. Questa zona costituisce di fatto una regione di minore resistenza meccanica.
Questa continuità resta tuttavia locale. Una rigidità dell’anca o dell’otturatore interno non si trasmette quindi necessariamente all’insieme degli organi pelvici. La distanza, l’orientamento delle fibre e diverse interfacce intermedie limitano infatti la propagazione delle sollecitazioni (Roch et al., 2021).
4. Il nervo pudendo e le sue interfacce fasciali
Il nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo nasce dal plesso sacrale (S2-S4). Esce poi dal bacino attraverso il grande forame ischiatico, sotto il muscolo piriformeMuscolo piriformeMuscolo profondo della regione pelvi-glutea che collega il sacro al femore e partecipa in particolare alla rotazione e alla stabilizzazione dell’anca.Leggi la scheda completa : Muscolo piriforme. Questo tragitto lo porta quindi a contatto con la spina ischiatica e con il legamento sacrospinosoLegamento sacrospinosoIl legamento sacrospinoso collega il sacro e il coccige alla spina ischiatica e partecipa all’organizzazione meccanica della regione posteriore del bacino.Leggi la scheda completa : Legamento sacrospinoso. Raggiunge infine il perineoPerineoIl perineo è la regione situata nella parte inferiore del bacino, tra le cosce. Comprende strutture cutanee, muscolari, fasciali, vascolari e nervose e costituisce anche una zona che può essere sottoposta agli appoggi in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Perineo (fossa ischioanale) attraverso il piccolo forame ischiatico, tra i legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso (Standring, 2020).
Decorre allora nel canale pudendo, o canale di AlcockCanale di AlcockIl canale di Alcock, o canale pudendo, è un condotto fasciale situato sulla parete laterale della pelvi, nel quale decorre una parte del nervo pudendo insieme ai vasi pudendi interni.Leggi la scheda completa : Canale di Alcock. Questo canale è formato nella fascia che riveste la faccia mediale del muscolo otturatore internoMuscolo otturatore internoIl muscolo otturatore interno è un muscolo profondo del bacino che partecipa ai movimenti e alla stabilizzazione dell’anca. La sua fascia è classicamente associata alla formazione del canale di Alcock.Leggi la scheda completa : Muscolo otturatore interno. La sua configurazione precisa è peraltro descritta in modo variabile a seconda degli studi, ma corrisponde al tragitto del fascio vascolo-nervoso pudendo all’interno dell’ambiente fasciale dell’otturatore interno (Colebunders et al., 2011). Questa anatomia impone quindi al nervo al tempo stesso mobilità e spazio. Qualsiasi riduzione locale di questo spazio può in teoria ostacolarne il tragitto.
Un dolore lungo il tragitto del nervo pudendo non stabilisce tuttavia da solo una neuropatia o un intrappolamento. I criteri di Nantes richiedono al contrario la presenza congiunta di più elementi clinici prima di evocare questa diagnosi (Labat et al., 2008). Altri nervi, in particolare i nervi clunei inferiori, decorrono peraltro in regioni vicine senza condividere lo stesso tragitto fasciale. Ciò invita quindi a non confonderli con il nervo pudendo.
5. Il coccige al crocevia delle tensioni
Il coccige prolunga il sacro e riceve numerose inserzioni muscolari, legamentose e fasciali. Forma così, con il sacro, il limite posteriore dello scavo pelvico e un punto di ancoraggio in cui convergono diverse strutture.
Inserzioni che provengono da più direzioni
Sulle sue facce anteriore e laterali si inseriscono in particolare il muscolo coccigeo — o ischiococcigeo — e alcune fibre dell’elevatore dell’ano. Il coccige riceve così attacchi provenienti da più componenti del diaframma pelvico. Il rafe anococcigeo collega peraltro lo sfintere anale esterno al suo apice. Posteriormente, il grande gluteo prende invece una parte della sua origine dal margine laterale del coccige. I legamenti sacrococcigei, ventrale, dorsale e laterali, stabilizzano peraltro l’articolazione sacrococcigea. Vi si prolungano anche fibre del legamento sacrospinoso (Woon & Stringer, 2012).
Una mobilità limitata ma reale
L’articolazione sacrococcigea consente normalmente una leggera flesso-estensione, in particolare durante la defecazione o in posizione seduta. I carichi della seduta non si ripartiscono tuttavia in modo uniforme. In posizione inclinata all’indietro, una parte più importante del peso grava sul coccige. Al contrario, l’inclinazione in avanti riduce generalmente la partecipazione del coccige all’appoggio, mentre le tuberosità ischiatiche restano le principali strutture portanti (Woon & Stringer, 2012). La postura pelvica, che sia in antiversione o in retroversione, modifica così l’ambiente meccanico del coccige. Ciò non implica tuttavia sistematicamente una patologia.
Il coccige non deve quindi essere descritto come un semplice punto osseo isolato. Il suo coinvolgimento in questo crocevia di tensioni non significa che un fastidio locale si spieghi automaticamente con una causa fasciale o posturale. Diverse origini, articolari, muscolari o traumatiche, devono infatti essere prese in considerazione prima di qualsiasi conclusione.
Da ricordare
- Il sostegno pelvico è dinamico e pluritissutale. Non si basa su un’unica membrana fasciale, ma su più livelli tissutali sovrapposti.
- Sostenere, sospendere, consentire il movimento e accompagnare una deformazione sono così quattro funzioni distinte, ripartite tra più strutture.
- L’ATFP e l’ATLA sono due archi tendinei distinti, spesso confusi. Strutturano le interfacce tra otturatore interno ed elevatore dell’ano.
- Il canale di Alcock è formato nella fascia dell’otturatore interno. Resta un’interfaccia anatomica importante, non una prova automatica di intrappolamento del nervo pudendo.
- Il coccige, mobile e riccamente collegato, non deve essere né isolato né designato come causa automatica di un fastidio posturale.
Domande frequenti
Le fasce sostengono da sole gli organi?
Una tensione del pavimento pelvico deriva sempre dalle fasce?
L’ATFP e l’ATLA designano la stessa struttura?
Il coccige fa parte del pavimento pelvico?
Riferimenti scientifici
- DeLancey JOL. Anatomy and biomechanics of genital prolapse. Clin Obstet Gynecol. 1993;36:897–909.
- Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci. 2007;1101:266–296.
- Standring S, ed. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. Elsevier; 2020.
- Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment. Neurourol Urodyn. 2008;27:306–310.
- Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Rev Urol. 2004;6(Suppl 5):S2–S10.
- Roch M, Gaudreault N, Cyr MP, Venne G, Bureau NJ, Morin M. The female pelvic floor fascia anatomy: a systematic search and review. Life (Basel). 2021;11(9):900.
- Larson KA, Luo J, Yousuf A, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Measurement of the 3D geometry of the fascial arches in women with a unilateral levator defect and “architectural distortion”. Int Urogynecol J. 2012;23(1):57–63.
- Colebunders B, Matthew MK, Broer N, Persing JA, Dellon AL. Benjamin Alcock and the pudendal canal. J Reconstr Microsurg. 2011;27(6):349–354.
- Woon JTK, Stringer MD. Clinical anatomy of the coccyx: a systematic review. Clin Anat. 2012;25(2):158–167.
- Raychaudhuri B, Cahill D. Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90(8):633–637.
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