Questo articolo fa parte del dossier esperto « Comprendere il dolore ».

Il dolore psichico: una sofferenza invisibile ma ben reale

Perché questo articolo è importante?

Quando una persona soffre per una frattura, un’ustione o un’infiammazione, la realtà del suo dolore viene raramente contestata. Quando descrive una sofferenza provocata da un lutto, una separazione, un’umiliazione o un rifiuto, la reazione è talvolta diversa: « è solo psicologico », « bisogna voltare pagina », oppure « è tutto nella Sua testa ».

Questa contrapposizione poggia su una confusione. Ogni esperienza cosciente, fisica o psichica che sia, coinvolge il cervello. Dire che una sofferenza è « nella testa » non la rende quindi né immaginaria né volontaria. La vera questione non è sapere se esista, ma comprendere che cosa la distingua da un dolore fisico e perché possa diventare così intensa.

Una sofferenza può essere invisibile, non lasciare alcuna lesione identificabile e nondimeno modificare profondamente il sonno, l’attenzione, le emozioni, i comportamenti e il funzionamento dell’organismo.

Per studiarla con rigore, occorre tuttavia evitare due scorciatoie opposte: ridurre il dolore psichico a una semplice metafora, oppure affermare che sarebbe biologicamente identico al dolore fisico. La storia clinica e le neuroscienze conducono a una posizione più sfumata.

1. Il dolore psichico esiste davvero?

Il dolore psichico designa un’esperienza di sofferenza interiore che può accompagnare una perdita, una rottura del legame sociale, un sentimento di abbandono, un’umiliazione, un senso di colpa pervasivo, una depressione o alcuni stati melanconici. Riguarda principalmente la dimensione affettiva ed esistenziale dell’esperienza, piuttosto che un segnale proveniente da un tessuto leso.

Questa prudenza terminologica non diminuisce in alcun modo la realtà dell’esperienza. Una sofferenza psichica intensa può invadere la coscienza, disturbare il sonno, ridurre la capacità di agire, modificare l’appetito, la concentrazione e le relazioni sociali. In alcuni stati depressivi gravi, può diventare l’elemento centrale del quadro clinico.

Un’intuizione clinica formulata già nel XIX secolo

Questa intuizione non è nuova. Già nel 1835, il medico belga Joseph Guislain descriveva, nel suo Traité des phrénopathies, un « dolore morale, intellettuale o cerebrale » — la frenalgia — che considerava in grado di costituire, da sola, una malattia a pieno titolo (Guislain, 1835; Masson & Muirheid-Delacroix, 2014).

Guislain non riduceva quindi questa esperienza a una tristezza ordinaria. Descriveva una sofferenza capace di invadere il pensiero e di alterare profondamente il rapporto della persona con sé stessa e con il mondo. La psichiatria svilupperà in seguito la nozione di dolore morale, in particolare nella descrizione della melanconia.

Ciò che è cambiato dal XIX secolo non è quindi l’intuizione clinica, ma la nostra capacità di studiare questa sofferenza. L’imaging cerebrale consente oggi di osservare le reti neuronali mobilitate durante alcune esperienze di rifiuto, di perdita o di esclusione.

Figura 1 — Dalla frenalgia alle neuroscienze. Già nel 1835, Joseph Guislain descrive un « dolore morale » (frenalgia). Le neuroscienze moderne hanno poi consentito di oggettivare le reti cerebrali coinvolte in questa sofferenza.

2. Che cosa mostrano realmente le neuroscienze?

All’inizio degli anni 2000, diversi lavori hanno cercato di stabilire se la sofferenza provocata dall’esclusione sociale o dalla rottura di un legame mobilitasse regioni cerebrali vicine a quelle osservate durante un dolore fisico.

L’esclusione sociale studiata con l’imaging cerebrale

Nel 2003, Eisenberger, Lieberman e Williams utilizzano un gioco virtuale chiamato Cyberball. I partecipanti credono di scambiarsi una palla con altre due persone, poi vengono progressivamente esclusi dal gioco. Questa esclusione si accompagna a un’attività accresciuta in alcune regioni, in particolare la corteccia cingolata anteriore dorsale e l’insula anteriore, all’epoca spesso associate alla componente affettiva del dolore (Eisenberger et al., 2003).

Questo studio ha contribuito a diffondere l’idea di un « sistema comune » al dolore fisico e al dolore sociale. Non dimostrava tuttavia che le due esperienze fossero identiche: le regioni osservate intervengono anche nell’attenzione, nel rilevamento di eventi importanti e nell’elaborazione di stati emotivi negativi.

La sofferenza legata a una rottura amorosa

Nel 2011, Kross e i suoi collaboratori studiano persone che avevano vissuto di recente una rottura non desiderata. I partecipanti guardano la fotografia del loro ex partner e rievocano il rifiuto, poi ricevono, in un’altra condizione, una stimolazione termica dolorosa. Gli autori osservano una sovrapposizione tra alcune attivazioni provocate dal dolore fisico e quelle legate alla rievocazione del rifiuto amoroso (Kross et al., 2011).

Questi risultati suggeriscono che alcune forme di sofferenza sociale intensa possono reclutare sistemi coinvolti nella salienza, nell’affetto negativo e in alcune componenti del dolore corporeo. Non bastano però a concludere che il cervello « non faccia alcuna differenza » tra un’ustione e una rottura.

Firme neuronali più fini restano distinte

Nel 2014, Woo e i suoi collaboratori rianalizzano questa questione grazie a metodi multivariati in grado di confrontare i pattern di attivazione cerebrale con maggiore precisione. Mostrano che, nonostante una sovrapposizione anatomica grossolana, il dolore termico e il rifiuto sociale poggiano su rappresentazioni neuronali in parte distinte (Woo et al., 2014).

La conclusione più rigorosa è quindi la seguente: dolore fisico e dolore psichico possono mobilitare alcune reti comuni, in particolare quelle che valutano la minaccia, la salienza e il disagio, ma non costituiscono una sola e medesima esperienza biologica.

Figura 2 — Dolore fisico e dolore psichico: una sovrapposizione parziale. Alcune regioni cerebrali sono comuni alle due esperienze, ma le loro firme neuronali restano in parte distinte (Woo et al., 2014).

3. Perché una perdita o un rifiuto possono « fare male »?

L’essere umano dipende profondamente dai suoi legami sociali. Fin dall’infanzia, la sicurezza, la regolazione emotiva e gran parte degli apprendimenti poggiano sulla presenza degli altri. In età adulta, l’appartenenza a un gruppo, le relazioni affettive e il riconoscimento sociale continuano a svolgere un ruolo fondamentale nell’equilibrio psichico.

Diversi autori hanno proposto che i sistemi di allarme legati alla separazione o al rifiuto si siano in parte basati, nel corso dell’evoluzione, su circuiti già coinvolti nella protezione dell’integrità corporea (Eisenberger, 2012). Questa ipotesi potrebbe spiegare perché il linguaggio comune utilizzi spontaneamente espressioni corporee: « il cuore spezzato », « una ferita profonda », « un dispiacere che fa male ».

Il dolore psichico può quindi essere inteso come un segnale d’allarme che riguarda non l’integrità di un tessuto, ma l’integrità affettiva, relazionale o esistenziale della persona. Come ogni segnale d’allarme, può essere adeguato a una situazione reale, diventare sproporzionato, o persistere oltre l’evento che lo ha scatenato.

Figura 3 — Perché il cervello produce un dolore psichico? Un’ipotesi ampiamente discussa ritiene che esso costituisca un sistema d’allarme che favorisce la protezione e il ripristino dei legami sociali indispensabili alla sopravvivenza.

4. Una sofferenza psichica può modificare il corpo?

Contrapporre rigidamente il corpo e la mente non corrisponde al funzionamento biologico. Una sofferenza psichica intensa mobilita il sistema nervoso autonomo, i sistemi ormonali dello stress, l’attenzione, la memoria e i comportamenti. Può quindi accompagnarsi a manifestazioni corporee autentiche.

Queste manifestazioni non provano che una sofferenza psichica sarebbe la causa unica di un sintomo fisico. Mostrano invece che l’esperienza psichica trasforma lo stato globale dell’organismo e può influenzare il modo in cui i segnali corporei vengono percepiti e regolati.

5. Quando il dolore psichico diventa duraturo?

Un dolore psichico acuto può costituire una reazione comprensibile a una perdita o a un evento minaccioso. In molti casi, evolve con il tempo, il sostegno sociale e le capacità di adattamento della persona. Ma può anche persistere, in particolare quando l’evento si prolunga, si ripete o riattiva esperienze precedenti.

Diversi meccanismi possono allora contribuire al suo mantenimento: le ruminazioni alimentano l’attenzione rivolta alla perdita; il sonno disturbato riduce le capacità di regolazione emotiva; il ritiro sociale diminuisce le occasioni di sostegno e di esperienze positive; l’ipervigilanza aumenta la sensibilità ai segnali di rifiuto o di minaccia.

Questa evoluzione non significa che la persona « scelga » di restare nella propria sofferenza. Traduce l’instaurarsi di circoli biologici, cognitivi, emotivi e sociali che si rafforzano a vicenda.

Figura 4 — Le conseguenze di un dolore psichico prolungato. Quando persiste, la sofferenza psichica può progressivamente compromettere il funzionamento cognitivo, emotivo, corporeo e sociale.

6. Dolore psichico, depressione e ansia: sono la stessa cosa?

No. Il dolore psichico descrive una dimensione di sofferenza vissuta. La depressione e i disturbi d’ansia sono insiemi clinici più ampi, definiti da più sintomi, una durata e una ripercussione funzionale. Una persona può provare un dolore psichico intenso senza presentare un disturbo depressivo conclamato; viceversa, una depressione può associare dolore morale, perdita di interesse, rallentamento, stanchezza, disturbi del sonno e idee di svalutazione.

La nozione di dolore psichico non deve quindi servire da etichetta diagnostica generale. Aiuta soprattutto a riconoscere un’esperienza spesso sottovalutata: quella di una sofferenza interiore che può diventare altrettanto invasiva e invalidante quanto un dolore corporeo.

7. Perché riconoscere questo dolore cambia il nostro sguardo?

Riconoscere il dolore psichico consente innanzitutto di uscire da una contrapposizione sterile tra sofferenza « reale » e sofferenza « psicologica ». Un’esperienza non ha bisogno di essere visibile su una radiografia per essere autentica. Deve essere ascoltata, descritta e ricollocata nel suo contesto.

Questo riconoscimento evita anche di ridurre la persona a una mancanza di volontà. Una sofferenza persistente modifica le risorse disponibili per agire, concentrarsi, dormire, lavorare o mantenere relazioni. Dire a qualcuno di « riprendersi » non elimina i meccanismi che alimentano questa sofferenza.

Infine, distinguere senza contrapporre dolore fisico e dolore psichico prepara una comprensione più completa delle situazioni croniche. Un dolore corporeo prolungato può alterare il sonno, l’autonomia, il lavoro e le relazioni; viceversa, una sofferenza psichica può aumentare l’ipervigilanza, ridurre le capacità di modulazione e accentuare la percezione di sintomi fisici.

Figura 5 — Dolore fisico e dolore psichico: due realtà in interazione. Non hanno né la stessa origine né la stessa funzione, ma possono influenzarsi a vicenda e partecipare alla cronicizzazione della sofferenza.

Nota: questo contenuto presenta conoscenze generali e non consente di formulare una diagnosi. Una sofferenza psichica intensa, persistente o accompagnata da idee suicidarie richiede una valutazione rapida da parte di un professionista sanitario o di un servizio di emergenza.

© Gil Ayache. I concetti originali, i modelli biomeccanici, gli schemi, la terminologia, le rappresentazioni grafiche, le figure fondanti, i testi originali e i principi presentati in questa pagina costituiscono opere protette dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.