Dieser Artikel ist Teil des Expertendossiers „Schmerz verstehen“.

Psychischer Schmerz: Ein unsichtbarer, aber ganz realer Schmerz

Warum ist dieser Artikel wichtig?

Wenn eine Person an einem Knochenbruch, einer Verbrennung oder einer Entzündung leidet, wird die Realität ihrer Schmerzen selten bezweifelt. Wenn sie ein Leiden beschreibt, das durch Trauer, Trennung, Demütigung oder Ablehnung ausgelöst wird, fällt die Reaktion bisweilen anders aus: „Das ist nur psychisch“, „Man muss nach vorne schauen“ oder auch „Das ist alles nur im Kopf“.

Dieser Gegensatz beruht auf einer Verwechslung. Jede bewusste Erfahrung, ob physisch oder psychisch, schließt das Gehirn ein. Zu sagen, ein Leiden sei „im Kopf“, macht es daher weder eingebildet noch gewollt. Die wahre Frage besteht nicht darin, ob es existiert, sondern darin zu verstehen, was es von einem physischen Schmerz unterscheidet und warum es so intensiv werden kann.

Ein Leiden kann unsichtbar sein, keine erkennbare Läsion hinterlassen und dennoch Schlaf, Aufmerksamkeit, Emotionen, Verhalten und die Funktionsweise des Organismus tiefgreifend verändern.

Um es wissenschaftlich fundiert zu untersuchen, müssen jedoch zwei entgegengesetzte Kurzschlüsse vermieden werden: den psychischen Schmerz auf eine bloße Metapher zu reduzieren oder zu behaupten, er sei biologisch identisch mit physischem Schmerz. Die klinische Geschichte und die Neurowissenschaften führen zu einer nuancierteren Position.

1. Existiert psychischer Schmerz wirklich?

Psychischer Schmerz bezeichnet eine Erfahrung inneren Leidens, die mit einem Verlust, dem Abbruch sozialer Bindungen, einem Gefühl des Verlassenseins, Demütigung, überwältigenden Schuldgefühlen, einer Depression oder bestimmten melancholischen Zuständen einhergehen kann. Er betrifft vornehmlich die affektive und existenzielle Dimension der Erfahrung und weniger ein Signal aus einem geschädigten Gewebe.

Diese terminologische Vorsicht schmälert keineswegs die Realität der Erfahrung. Ein intensiver psychischer Schmerz kann das Bewusstsein einnehmen, den Schlaf stören, die Handlungsfähigkeit verringern, Appetit, Konzentration und soziale Beziehungen verändern. In bestimmten schweren depressiven Zuständen kann er zum zentralen Element des klinischen Bildes werden.

Eine bereits im 19. Jahrhundert formulierte klinische Intuition

Diese Intuition ist nicht neu. Bereits 1835 beschrieb der belgische Arzt Joseph Guislain in seinem Traité des phrénopathies einen „moralischen, intellektuellen oder zerebralen Schmerz“ – die Phrenalgie –, der seiner Auffassung nach für sich allein eine vollständige Krankheit darstellen konnte (Guislain, 1835; Masson & Muirheid-Delacroix, 2014).

Guislain reduzierte diese Erfahrung also nicht auf gewöhnliche Traurigkeit. Er beschrieb ein Leiden, das das Denken durchdringen und das Verhältnis der Person zu sich selbst und zur Welt tiefgreifend zu verändern. Die Psychiatrie entwickelte in der Folge den Begriff des moralischen Schmerzes, insbesondere bei der Beschreibung der Melancholie.

Was sich seit dem 19. Jahrhundert geändert hat, ist demnach nicht die klinische Intuition, sondern unsere Fähigkeit, dieses Leiden zu untersuchen. Die Bildgebung des Gehirns erlaubt es heute, die neuronalen Netzwerke zu beobachten, die bei bestimmten Erfahrungen von Ablehnung, Verlust oder Ausgrenzung aktiviert werden.

Abbildung 1 — Von der Phrenalgie zu den Neurowissenschaften. Bereits 1835 beschrieb Joseph Guislain einen „moralischen Schmerz“ (Phrenalgie). Die moderne Hirnforschung hat es anschließend ermöglicht, die an diesem Leiden beteiligten neuronalen Netzwerke objektiv darzustellen.

2. Was zeigen die Neurowissenschaften wirklich?

Zu Beginn der 2000er Jahre versuchten mehrere Arbeiten herauszufinden, ob das durch soziale Ausgrenzung oder Beziehungsabbruch hervorgerufene Leiden Regionen des Gehirns rekrutiert, die denen bei physischem Schmerz ähneln.

Soziale Ausgrenzung in der funktionellen Bildgebung untersucht

Im Jahr 2003 nutzten Eisenberger, Lieberman und Williams ein virtuelles Spiel namens Cyberball. Die Versuchsteilnehmer glaubten, sich mit zwei anderen Personen einen Ball zuzuspielen, wurden dann jedoch schrittweise aus dem Spiel ausgeschlossen. Diese Ausgrenzung ging mit einer erhöhten Aktivität in bestimmten Regionen einher, insbesondere dem dorsalen anterioren cingulären Kortex und der anterioren Insula, die damals häufig mit der affektiven Komponente des Schmerzes in Verbindung gebracht wurden (Eisenberger et al., 2003).

Diese Studie trug dazu bei, die Idee eines „gemeinsamen Systems“ für physischen und sozialen Schmerz populär zu machen. Sie bewies jedoch nicht, dass beide Erfahrungen identisch waren: Die beobachteten Regionen sind auch an Aufmerksamkeit, der Erkennung wichtiger Ereignisse und der Verarbeitung negativer emotionaler Zustände beteiligt.

Das Leiden nach dem Ende einer Liebesbeziehung

Im Jahr 2011 untersuchten Kross und Mitarbeiter Personen, die kürzlich eine nicht selbst gewollte Trennung erlebt hatten. Die Teilnehmer betrachteten das Foto ihres ehemaligen Partners und riefen sich den Schmerz der Ablehnung in Erinnerung; in einer anderen Versuchsbedingung erhielten sie einen schmerzhaften Hitzereiz. Die Autoren beobachteten eine Überlappung zwischen bestimmten Aktivierungen durch den physischen Schmerz und denen beim Wiedererleben der Zurückweisung durch den Partner (Kross et al., 2011).

Diese Ergebnisse legen nahe, dass bestimmte Formen intensiven sozialen Leidens Systeme rekrutieren können, die an Salienz, negativem Affekt und bestimmten Komponenten des Körperschmerzes beteiligt sind. Sie genügen jedoch nicht, um den Schluss zu ziehen, das Gehirn „mache keinen Unterschied“ zwischen einer Verbrennung und einer Trennung.

Feinere neuronale Signaturen bleiben unterschiedlich

Im Jahr 2014 analysierten Woo und Mitarbeiter diese Frage mithilfe multivariater Methoden neu, die in der Lage sind, Muster der Gehirnaktivierung genauer zu vergleichen. Sie zeigten, dass trotz einer groben anatomischen Überlappung Hitzeschmerz und soziale Ablehnung auf zum Teil unterschiedlichen neuronalen Repräsentationen beruhen (Woo et al., 2014).

Die wissenschaftlich fundierteste Schlussfolgerung lautet demnach: Physischer und psychischer Schmerz können bestimmte gemeinsame Netzwerke mobilisieren, insbesondere jene, die Bedrohung, Salienz und Distress bewerten, bilden aber nicht ein und dieselbe biologische Erfahrung.

Abbildung 2 — Physischer und psychischer Schmerz: eine partielle Überlappung. Gewisse Hirnregionen sind beiden Erfahrungen gemein, aber ihre neuronalen Signaturen bleiben teilweise unterschiedlich (Woo et al., 2014).

3. Warum können Verlust oder Ablehnung „wehtun“?

Der Mensch ist tiefgreifend von seinen sozialen Bindungen abhängig. Von Kindheit an basieren Sicherheit, emotionale Regulation und ein Großteil des Lernens auf der Anwesenheit anderer. Im Erwachsenenalter spielen Zugehörigkeit zu einer Gruppe, affektive Beziehungen und soziale Anerkennung weiterhin eine wesentliche Rolle für das psychische Gleichgewicht.

Mehrere Autoren haben vorgeschlagen, dass sich die Alarmsysteme bei Trennung oder Ablehnung im Laufe der Evolution teilweise auf Schaltkreise gestützt haben, die bereits am Schutz der körperlichen Integrität beteiligt waren (Eisenberger, 2012). Diese Hypothese könnte erklären, warum die Alltagssprache spontan körperliche Ausdrücke verwendet: „ein gebrochenes Herz“, „eine tiefe Wunde“, „ein Kummer, der wehtut“.

Psychischer Schmerz lässt sich somit als Alarmsignal verstehen, das sich nicht auf die Integrität eines Gewebes bezieht, sondern auf die affektive, relationale oder existenzielle Integrität der Person. Wie jedes Alarmsignal kann es an eine reale Situation angepasst sein, unverhältnismäßig werden oder über das auslösende Ereignis hinaus anhalten.

Abbildung 3 — Warum erzeugt das Gehirn psychischen Schmerz? Eine breit diskutierte Hypothese besagt, dass er ein Alarmsystem darstellt, welches den Schutz und die Wiederherstellung der für das Überleben unerlässlichen sozialen Bindungen begünstigt.

4. Kann psychisches Leiden den Körper verändern?

Körper und Geist strikt gegeneinander abzugrenzen, wird der biologischen Realität nicht gerecht. Ein intensives psychisches Leiden aktiviert das autonome Nervensystem, die hormonellen Stresssysteme, die Aufmerksamkeit, das Gedächtnis und das Verhalten. Es kann deshalb mit authentischen körperlichen Manifestationen einhergehen.

Diese Manifestationen beweisen nicht, dass psychisches Leiden die alleinige Ursache eines körperlichen Symptoms ist. Sie zeigen jedoch, dass die psychische Erfahrung den Gesamtzustand des Organismus verändert und die Art und Weise beeinflussen kann, wie Körpersignale wahrgenommen und reguliert werden.

5. Wann wird psychischer Schmerz dauerhaft?

Ein akuter psychischer Schmerz kann eine verständliche Reaktion auf einen Verlust oder ein bedrohliches Ereignis darstellen. In vielen Fällen verändert er sich mit der Zeit, mit sozialer Unterstützung und dank der AnpassungsfähigkeitAnpassungsfähigkeitIntegrierendes Konzept von Blue Portance, das die Fähigkeit des Körpers bezeichnet, seine posturale Organisation und seine Gewebeantworten an Belastungen anzupassen und dabei Gleichgewicht, Beweglichkeit und Lastverteilung zu bewahren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungsfähigkeit der Person. Er kann jedoch auch anhalten, insbesondere wenn sich das Ereignis verlängert, wiederholt oder frühere Erfahrungen reaktiviert.

Mehrere Mechanismen können dann zu seiner Aufrechterhaltung beitragen: Grübeln hält die auf den Verlust gerichtete Aufmerksamkeit aufrecht; gestörter Schlaf verringert die Kapazität zur emotionalen Regulation; sozialer Rückzug vermindert Gelegenheiten für Unterstützung und positive Erfahrungen; Hypervigilanz erhöht die Sensibilität für Anzeichen von Ablehnung oder Bedrohung.

Diese Entwicklung bedeutet nicht, dass die Person sich „entscheidet“, in ihrem Leiden zu verharren. Sie spiegelt die Etablierung biologischer, kognitiver, emotionaler und sozialer Regelkreise wider, die sich gegenseitig verstärken.

Abbildung 4 — Die Folgen eines länger anhaltenden psychischen Schmerzes. Wenn es anhält, kann das psychische Leiden kognitive, emotionale, körperliche und soziale Funktionen schrittweise beeinträchtigen.

6. Psychischer Schmerz, Depression und Angst: Ist das dasselbe?

Nein. Psychischer Schmerz beschreibt eine erlebte Dimension des Leidens. Depression und Angststörungen sind breitere klinische Syndrome, die durch mehrere Symptome, eine bestimmte Dauer und funktionelle Beeinträchtigungen definiert sind. Eine Person kann intensiven psychischen Schmerz empfinden, ohne eine manifeste depressive Störung aufzuweisen; umgekehrt kann eine Depression moralischen Schmerz, Interessenverlust, Verlangsamung, Müdigkeit, Schlafstörungen und Abwertungsgedanken beinhalten.

Der Begriff des psychischen Schmerzes sollte daher nicht als allgemeines Diagnoseetikett dienen. Er hilft vor allem dabei, eine oft unterschätzte Erfahrung anzuerkennen: jene eines inneren Leidens, das ebenso vereinnahmend und beeinträchtigend werden kann wie ein körperlicher Schmerz.

7. Warum verändert die Anerkennung dieses Schmerzes unseren Blick?

Die Anerkennung des psychischen Schmerzes hilft zunächst, einen unfruchtbaren Gegensatz zwischen „echtem“ und „psychischem“ Leiden zu überwinden. Eine Erfahrung muss nicht auf einem Röntgenbild sichtbar sein, um authentisch zu sein. Sie muss gehört, beschrieben und in ihren Kontext eingeordnet werden.

Diese Anerkennung verhindert zudem, die Person auf einen Mangel an Willenskraft zu reduzieren. Ein anhaltendes Leiden verändert die verfügbaren Ressourcen zum Handeln, Konzentrieren, Schlafen, Arbeiten oder zur Aufrechterhaltung von Beziehungen. Jemandem zu sagen, er solle sich „zusammenreißen“, beseitigt nicht die Mechanismen, die dieses Leiden aufrechterhalten.

Schließlich bereitet die Unterscheidung von physischem und psychischem Schmerz – ohne sie gegeneinander auszuspielen – ein umfassenderes Verständnis chronischer Situationen vor. Langanhaltender Körperschmerz kann Schlaf, Autonomie, Arbeit und Beziehungen beeinträchtigen; umgekehrt kann psychisches Leiden die Hypervigilanz erhöhen, die Modulationsfähigkeit mindern und die Wahrnehmung körperlicher Symptome verstärken.

Abbildung 5 — Physischer und psychischer Schmerz: zwei interagierende Realitäten. Weder Herkunft noch Funktion sind identisch, aber sie können sich gegenseitig beeinflussen und zur Chronifizierung des Leidens beitragen.

Hinweis: Dieser Inhalt vermittelt allgemeines Wissen und ermöglicht keine Diagnosestellung. Ein intensiver, anhaltender oder von Suizidgedanken begleiteter psychischer Schmerz erfordert eine rasche Abklärung durch eine medizinische Fachperson oder einen Notdienst.

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