Questo articolo fa parte del dossier esperto «Comprendere il dolore».
Articolo di sintesi — Centro di conoscenza Blue PortanceUscire dal dolore cronico: ripristinare le capacità di adattamento del vivente
Nota dell’autore – Alle origini di questa riflessione
Nel corso dei numerosi scambi che abbiamo avuto con Pierre Ivaldi sulla rieducazione funzionale e sull’utilizzo delle sedute Aporia®, una parola ritornava costantemente: l’adattabilitàAdattabilitàConcetto integratore Blue Portance che designa la capacità del corpo di adattare la propria organizzazione posturale e le proprie risposte tissutali di fronte alle sollecitazioni, preservando equilibrio, mobilità e ripartizione dei carichi.Leggi la scheda completa : Adattabilità. Era il principio che guidava la sua riflessione.
Per Pierre Ivaldi, il vero obiettivo di un trattamento non era soltanto correggere una lesione o eliminare un sintomo, ma preservare — e, ogni volta che fosse possibile, ripristinare — le capacità di adattamento del vivente. Da queste capacità dipendeva, secondo lui, il recupero funzionale.
Questa visione guidava anche il suo lavoro di direttore generale di un centro di cure post-acuzie e di rieducazione funzionale. Ricevendo quotidianamente pazienti inviati dopo un intervento chirurgico, si confrontava regolarmente con i chirurghi sulle conseguenze funzionali dei loro gesti. Cercava di sensibilizzarli al fatto che un intervento, per quanto riuscito sul piano tecnico, poteva ridurre le potenzialità di adattamento dei tessuti e compromettere le possibilità di rieducazione funzionale se questa dimensione non veniva sufficientemente presa in considerazione.
Questi scambi hanno costituito uno dei punti di partenza della nostra riflessione. Ci hanno così portati ad approfondire questa nozione di adattabilità e a cercare come collegarla alle conoscenze attuali in biomeccanica, in neuroscienze e in fisiologia del dolore. I concetti di sistema adattativo (C7) e di circoli adattativi sviluppati in questo dossier derivano peraltro da questo percorso.
Gli vada qui il nostro più caloroso ringraziamento.
Che cosa propone questo articolo
Sintesi — Dopo aver visto come un dolore possa diventare cronico attraverso l’instaurarsi di circoli adattativi che si alimentano reciprocamente, la domanda naturale è: se ne può uscire? La risposta è sì, ma raramente con una soluzione unica. Un dolore cronico risulta generalmente da molteplici interazioni tra i tessuti, il sistema nervoso, le emozioni, i comportamenti, il sonno e l’ambiente; la sua presa in carico segue la stessa logica: identificare i circoli divenuti dominanti in una determinata persona e le leve in grado di modificarli progressivamente.
Perché questo articolo è importante?
Per molto tempo il dolore è stato considerato come la conseguenza diretta di una lesione: eliminare la causa doveva bastare a eliminare il dolore. Questa visione resta corretta per numerose situazioni acute. Spiega invece male perché un dolore cronicoDolore cronicoUn dolore è detto cronico quando persiste o si ripresenta per più di tre mesi. Può accompagnare una malattia identificata o costituire un’affezione a sé stante.Leggi la scheda completa : Dolore cronico persista talvolta ben dopo la scomparsa del suo fattore scatenante iniziale, o perché due persone che presentano una lesione paragonabile vivano evoluzioni molto diverse.
L’obiettivo di questo articolo non è quindi stilare un catalogo dei trattamenti disponibili. Propone piuttosto una lettura diversa: comprendere su quale meccanismo agisce ciascuna famiglia di approcci, per collocare le leve realmente mobilitabili di fronte a una determinata situazione.
1. Perché non esiste un trattamento universale?
Alcuni dolori restano, per esempio, dominati da un vincolo meccanico identificabile. Altri sono mantenuti da una ipersensibilizzazione del sistema nervoso. Altri ancora risultano da più circoli adattativi che interagiscono: vincoli meccanici, funzionamento del sistema nervoso, comportamenti, sonno e dimensione psichica che evolvono insieme, come mostra l’articolo precedente.
È quindi logico che nessun approccio possa rispondere a tutte le situazioni. La scelta di una presa in carico dipende innanzitutto dai meccanismi che appaiono dominanti in una determinata persona: è questa valutazione, e non una gerarchia universale dei trattamenti, che deve guidare la decisione.
2. Uno stesso dolore può richiedere più leve
Prendiamo l’esempio della nevralgia del pudendoNevralgia del pudendoDolore neuropatico nel territorio del nervo pudendo (perineo, organi genitali esterni, regione anale), spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Nevralgia del pudendo, già presentata in diverse pagine di questo centro di conoscenza. In una stessa persona possono progressivamente associarsi: una compressione meccanica persistente a livello delle zone di vulnerabilità del nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo (vedi « quando un nervo compresso diventa doloroso »), un’ipersensibilizzazione progressiva del sistema nervoso, una paura di sedersi che mantiene un’immobilità prolungata (vedi « perché una semplice posizione seduta può diventare una prova »), disturbi del sonno e una sofferenza psichica legata all’incertezza diagnostica (vedi « il dolore psichico »).
In effetti, ogni elemento alimenta gli altri. Quando questi fattori sono effettivamente presenti, agire soltanto su uno di essi può lasciare invariati altri fattori di mantenimento. La posta in gioco diventa allora non tanto cercare un trattamento unico quanto identificare le principali leve in grado di modificare progressivamente il funzionamento del sistema.
Figura 1 — Uno stesso dolore, più circoli adattativi. In una stessa persona più meccanismi possono associarsi e alimentarsi reciprocamente: agire su uno solo di essi lascia spesso attivi gli altri.
3. Le grandi famiglie di intervento
Questa diversità di meccanismi spiega così la diversità dei trattamenti. Un dolore cronico è il più delle volte mantenuto da più circoli adattativi contemporaneamente; ciascuna famiglia di trattamenti agisce preferenzialmente su uno di questi circoli. I diversi approcci non sono quindi concorrenti, ma complementari, ciascuno rivolto a un anello diverso dello stesso sistema.
Piuttosto che classificare gli approcci per professione o per tecnica, è quindi possibile raggrupparli in base al meccanismo su cui agiscono principalmente. Questa lettura permette di comprendere perché metodi molto diversi possano talvolta produrre effetti paragonabili: agiscono sullo stesso anello del circolo.
| Bersaglio principale | Esempi di approcci |
|---|---|
| Vincoli meccanici | Ergonomia, ausili posturali (tra cui la gamma Aporia® di Blue Portance), ortesi, chirurgia di decompressione |
| Riparazione dei tessuti | Antinfiammatori, infiltrazioni, plasma ricco di piastrine (PRP), chirurgia riparativa |
| Trasmissione nocicettiva | Analgesici, trattamenti dei dolori neuropatici |
| Neuromodulazione | TENS, rTMS, tDCS (non invasive); stimolazione midollare, stimolazione dei gangli spinali, stimolazione dei nervi periferici (invasive) |
| Capacità fisiche | Fisioterapia, attività fisica adattata, esposizione progressiva |
| Autoregolazione | Sonno, ipnosi, meditazione, rilassamento, biofeedback |
| Dimensioni cognitive e sociali | Terapie cognitivo-comportamentali, educazione terapeutica, sostegno psicologico, programmi multidisciplinari |
La gamma Aporia® di Blue Portance è citata qui come esempio di ausilio posturale volto a ridurre i vincoli meccanici, alla stregua di altre soluzioni ergonomiche: non pretende di costituire una risposta terapeutica universale, né di sostituirsi agli altri bersagli elencati in questa tabella.
Ridurre i vincoli meccanici
Quando un dolore è mantenuto da un sovraccarico tissutale o da una compressione persistente, ridurre questo vincolo costituisce spesso un primo passo: adattamento ergonomico, modifica degli appoggi, ortesi, ausilio tecnico, adattamento della postazione di lavoro, o intervento chirurgico quando la causa è chiaramente identificata. L’obiettivo è quindi ridurre lo stimolo meccanico che alimenta il circolo doloroso.
Riparare i tessuti
Altri approcci mirano direttamente alla riparazione o alla rigenerazione tissutale: antinfiammatori, infiltrazioni, chirurgia riparativa, o iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP). Quest’ultima tecnica illustra bene l’eterogeneità dei dati disponibili: è studiata in diverse patologie muscoloscheletriche, con risultati che variano sensibilmente a seconda dell’indicazione, del protocollo di preparazione e della zona trattata (Thu, 2022).
Agire sulla trasmissione nocicettiva
Altri approcci intervengono sulla trasmissione dei messaggi dolorosi: analgesici e trattamenti farmacologici dei dolori neuropatici. Non sempre correggono la causa iniziale, ma possono consentire al sistema di ritrovare condizioni più favorevoli all’adattamento. La scelta, la natura e la durata di questo tipo di trattamento spettano esclusivamente a una prescrizione medica individualizzata.
Modulare l’attività del sistema nervoso: neuromodulazione non invasiva
Di fatto, il sistema nervoso possiede i propri meccanismi di modulazione del dolore. Alcune tecniche non invasive cercano di influenzarli direttamente: stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS), stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS). Questi approcci non agiscono sui tessuti ma sull’elaborazione delle informazioni dolorose da parte del sistema nervoso. I dati disponibili restano eterogenei: una revisione Cochrane sulla stimolazione cerebrale non invasiva riporta effetti deboli e di breve durata per la rTMS in dose singola, senza superare nettamente la soglia di significatività clinica adottata (O’Connell et al., 2018); per la TENS, una sintesi di diverse revisioni Cochrane conclude per una qualità delle prove complessivamente bassa nonostante una buona qualità metodologica degli studi disponibili (Gibson et al., 2019).
Neuromodulazione invasiva
Quando il dolore neuropaticoDolore neuropaticoUn dolore neuropatico è un dolore causato da una lesione o da una malattia che colpisce il sistema somatosensoriale.Leggi la scheda completa : Dolore neuropatico resta severo nonostante gli approcci precedenti, alcune tecniche di neuromodulazione invasiva possono essere proposte dopo una valutazione specialistica: la stimolazione midollare (elettrodi posizionati a contatto con il midollo spinale, collegati a un generatore impiantato), la stimolazione dei gangli spinali, più mirata su alcuni dolori neuropatici localizzati, e la stimolazione dei nervi periferici per dolori molto localizzati. Il principio resta lo stesso delle tecniche non invasive — modificare l’attività dei circuiti nervosi coinvolti nel dolore — ma il livello di intervento è diverso. Queste tecniche richiedono generalmente un periodo di prova prima dell’impianto, seguito da una regolazione progressiva dei parametri di stimolazione, talvolta nell’arco di diversi mesi. I dati disponibili sostengono il loro utilizzo in alcuni dolori neuropatici cronici refrattari — in particolare dopo il fallimento di una chirurgia spinale o nella sindrome dolorosa regionale complessa — dopo una valutazione specialistica, e non come risposta generale a qualsiasi dolore cronico (Taylor, 2006).
Ripristinare le capacità di adattamento del movimento
Il dolore porta spesso a ridurre progressivamente i movimenti. In effetti, a breve termine, questa strategia protegge. A lungo termine, può ridurre le capacità fisiche e mantenere alcuni circoli adattativi, come evocato a proposito della paura del movimento nell’articolo che tratta l’ipersensibilizzazione del sistema nervoso. La rieducazione, l’attività fisica adattata e l’esposizione progressiva cercano di ripristinare queste capacità senza aggravare inutilmente i sintomi.
Ripristinare le capacità di autoregolazione
Lo stress cronico, i disturbi del sonno, l’ipervigilanza e alcune risposte emotive possono modificare durevolmente il funzionamento del sistema nervoso, come dettagliato nell’articolo sul dolore psichico. Diversi approcci mirano a rafforzare le capacità di autoregolazione: l’ipnosi, per la quale studi controllati mostrano riduzioni significative del dolore associato a diverse patologie croniche (Jensen & Patterson, 2014); la meditazione di consapevolezza (mindfulness), per la quale una sintesi della letteratura riporta benefici sul dolore e sulla qualità di vita nelle persone con dolore cronico (Hilton et al., 2017); il rilassamento, la respirazione controllata e il biofeedback. Il loro obiettivo non è negare il dolore, ma agire su alcuni meccanismi che partecipano al suo mantenimento.
Gli approcci psicologici e le terapie non farmacologiche
Le terapie cognitivo-comportamentali dispongono di una letteratura relativamente solida per il dolore cronico, in particolare sulla riduzione delle convinzioni catastrofiste e sul miglioramento del funzionamento quotidiano (Williams et al., 2020). L’agopuntura mostra, su diversi dolori cronici, un effetto specifico modesto ma statisticamente significativo rispetto all’agopuntura simulata, ed effetti globali più importanti rispetto all’assenza di agopuntura (Vickers et al., 2018). Lo yoga mostra un beneficio nelle lombalgie croniche, soprattutto a breve e medio termine; il grado di certezza varia a seconda dei criteri e della durata del follow-up (Cramer et al., 2013). Altri approcci come il qi gong o il tai chi sono frequentemente menzionati nella letteratura, con un livello di prova che varia sensibilmente a seconda delle patologie e dei protocolli studiati: restano piste da considerare piuttosto che raccomandazioni consolidate.
Figura 2 — Le grandi famiglie di leve terapeutiche. Gli approcci sono suddivisi in base al livello del sistema su cui agiscono — vincoli meccanici, tessuti, nervo periferico, midollo spinale, cervello, regolazione emotiva, comportamenti e vita sociale — piuttosto che in base alla professione che li eroga.
Figura 3 — Gli approcci terapeutici prendono di mira i circoli adattativi. Ciascuna famiglia di approcci agisce preferenzialmente su determinati meccanismi di mantenimento; la loro combinazione personalizzata permette di intervenire a più livelli del sistema.
4. La pausa nel dolore: un primo passo fuori dal circolo
Si parla spesso di far scomparire il dolore. Eppure, in pratica, numerose persone descrivono piuttosto un altro obiettivo, più modesto e spesso più raggiungibile: ottenere finalmente qualche ora di tregua.
Il dolore cronico rinchiude spesso la persona in un’esperienza continua di minaccia. Un periodo di tregua, anche limitato, può essere la prima occasione per rifare l’esperienza di un corpo che non è più associato unicamente al dolore.
Di fatto, questa nozione di pausa dal dolore merita di essere presa sul serio. Un periodo di tregua, anche parziale e temporaneo, può permettere di ridurre l’ipervigilanza verso le sensazioni corporee, di rifare esperienze positive associate al movimento o all’attività, di riprendere fiducia nelle capacità del corpo e di reintrodurre progressivamente il movimento senza viverlo come una minaccia. In altre parole: la pausa non pone fine da sola al circolo adattativo, ma può costituirne il punto di partenza.
Figura 4 — La pausa nel dolore, un primo passo fuori dal circolo. Un periodo di tregua, anche breve, può reintrodurre esperienze positive in grado di avviare l’uscita da un circolo adattativo instaurato.
5. Una tabella, non un catalogo: quale livello di prova?
In effetti, non tutti gli approcci citati dispongono dello stesso livello di prova. Alcuni sono ampiamente validati, altri restano promettenti ma ancora discussi. Questa tabella non cerca di stabilire una classifica dei trattamenti, ma di aiutare il lettore a collocare il grado di solidità delle conoscenze attuali; non si tratta di un sistema formale di graduazione delle prove.
| Famiglia | Che cosa mostra la letteratura | Livello di documentazione |
|---|---|---|
| Terapie cognitivo-comportamentali | Effetti significativi sul dolore, sull’umore e sul funzionamento quotidiano (Williams et al., 2020) | Ben documentato per alcuni dolori cronici |
| Programmi multidisciplinari | Superiori alle prese in carico monodisciplinari sul dolore, sull’umore e sul ritorno all’attività (Flor et al., 1992) | Ben documentato per alcuni dolori cronici |
| Agopuntura | Effetto specifico modesto ma statisticamente significativo rispetto all’agopuntura simulata, effetti globali più importanti rispetto all’assenza di agopuntura (Vickers et al., 2018) | Prove variabili a seconda dell’indicazione |
| Yoga | Beneficio nelle lombalgie croniche, soprattutto a breve e medio termine; certezza variabile a seconda dei criteri e della durata del follow-up (Cramer et al., 2013) | Moderatamente documentato |
| Ipnosi | Riduzioni significative del dolore in diversi studi controllati (Jensen & Patterson, 2014) | Moderatamente documentato |
| Meditazione di consapevolezza (mindfulness) | Benefici sul dolore e sulla qualità di vita (Hilton et al., 2017) | Moderatamente documentato |
| TENS | Qualità delle prove complessivamente bassa nonostante una buona qualità metodologica delle revisioni (Gibson et al., 2019) | Prove limitate / eterogenee |
| Neuromodulazione non invasiva (rTMS, tDCS) | Effetti deboli e di breve durata, al di sotto della soglia di significatività clinica adottata (O’Connell et al., 2018) | Prove limitate / eterogenee |
| Neuromodulazione invasiva (stimolazione midollare) | Prova di buon livello per i dolori neuropatici refrattari dopo il fallimento di una chirurgia spinale o sindrome dolorosa regionale complessa, previa valutazione specialistica (Taylor, 2006) | Prove variabili a seconda dell’indicazione |
| Plasma ricco di piastrine (PRP) | Risultati che variano fortemente a seconda della patologia muscoloscheletrica trattata e del protocollo utilizzato (Thu, 2022) | Prove variabili a seconda dell’indicazione |
| Qi gong, tai chi | Menzionati nella letteratura, protocolli e popolazioni studiate eterogenei | Prove limitate / eterogenee |
6. Gli approcci non si contrappongono: possono essere complementari
Sarebbe riduttivo contrapporre trattamenti farmacologici, tecniche fisiche, rieducazione, approcci psicologici e terapie non farmacologiche. In numerose situazioni, questi approcci agiscono su dimensioni diverse di uno stesso sistema: la loro associazione può permettere di interrompere più circoli adattativi simultaneamente. È questa la logica seguita dai programmi multidisciplinari di presa in carico del dolore, la cui efficacia, superiore agli approcci isolati, è documentata da lungo tempo (Flor et al., 1992) e confermata dalle sintesi più recenti sull’approccio biopsicosociale al dolore cronico (Gatchel et al., 2007).
Verso una medicina dell’adattamento
La domanda non è quindi più soltanto «quale trattamento scegliere?». Diventa: quali sono i circoli adattativi che mantengono questo dolore, e quali leve permetteranno di modificarli nel modo più efficace?
Così, questo cambiamento di prospettiva non consiste più unicamente nel trattare un dolore. Consiste nel ripristinare progressivamente le capacità di adattamento del vivente — l’espressione più integrativa del sistema adattativo (C7) descritto nel modello Blue Portance.
Leve concrete per ripristinare il movimento
Concretamente, questo ripristino passa spesso attraverso leve semplici, già al centro del modello biomeccanico Blue Portance: reimparare il movimento là dove si è instaurata l’immobilità — perché dopo un periodo prolungato di dolore o di evitamento non si tratta soltanto di riprendere un’attività, ma di ricostruire schemi motori divenuti prudenti o alterati —, ritrovare il micromovimento e i microaggiustamenti posturali permanenti che definiscono l’equilibrio dinamico (C6), e ricercare una variabilità degli appoggi piuttosto che un appoggio fisso: il vivente tollera meglio un vincolo che varia che un vincolo monotono (C1).
Non esiste tuttavia un percorso unico: ogni persona presenta una combinazione diversa di circoli adattativi, di vincoli e di risorse. Ripristinare l’adattabilità presuppone quindi, per il professionista, di costruire una strategia di adattabilità individualizzata — di cui il riapprendimento progressivo del movimento costituisce spesso il filo conduttore — piuttosto che applicare un protocollo standard.
Figura 5 — Verso una medicina dell’adattamento. Ripristinare durevolmente le capacità di adattamento del vivente non consiste unicamente nell’eliminare il dolore. Implica reintrodurre progressivamente il movimento, i micromovimentiMicromovimentiSpostamenti di piccola ampiezza che possono partecipare agli aggiustamenti posturali continui e far variare gli appoggi e le sollecitazioni senza un cambiamento completo di posizione.Leggi la scheda completa : Micromovimenti, la variabilità degli appoggi e l’attività funzionale, secondo un percorso personalizzato proprio di ciascun individuo.
7. Un ultimo fattore: il contesto della cura
Il dolore cronico compare quando le capacità di adattamento del vivente diventano insufficienti di fronte ai vincoli che gli vengono imposti. Questa lettura non sostituisce gli approcci esistenti: propone un quadro per collegarli tra loro, in cui ogni trattamento diventa un mezzo per ripristinare, al proprio livello, queste capacità di adattamento. Un altro elemento interviene tuttavia nell’efficacia di una presa in carico: il modo in cui il cervello interpreta il contesto stesso della cura — è ciò che affronteremo nel prossimo articolo di questo dossier, dedicato all’effetto placebo.
Da ricordare
- Non esiste un trattamento universale del dolore cronico: la scelta di una presa in carico dipende dai meccanismi dominanti in una determinata persona.
- Uno stesso dolore può mobilitare simultaneamente più circoli adattativi — meccanici, nervosi, comportamentali, psichici —, il che spiega perché agire su una sola leva basti raramente.
- Gli approcci si raggruppano in sette grandi famiglie in base al bersaglio che modificano: vincoli meccanici, riparazione dei tessuti, trasmissione nocicettiva, neuromodulazione (non invasiva e invasiva), capacità fisiche, autoregolazione, dimensioni cognitive e sociali.
- Una pausa nel dolore, anche parziale, può costituire un punto di partenza per uscire progressivamente da un circolo adattativo instaurato.
- Il livello di prova varia fortemente da un approccio all’altro: alcuni sono ben documentati per alcuni dolori cronici (terapie cognitivo-comportamentali, programmi multidisciplinari), altri sono moderatamente documentati, oppure le loro prove variano a seconda dell’indicazione o restano limitate.
- Così, questi approcci non si contrappongono: la loro associazione permette spesso di agire su più circoli adattativi contemporaneamente.
Domande frequenti
Esiste un trattamento che funzioni per tutti i dolori cronici?
Bisogna scegliere tra farmaci, rieducazione e approcci psicologici?
La pausa nel dolore significa una guarigione?
Tutte le terapie non farmacologiche hanno lo stesso livello di prova?
Desidera comprendere la Sua situazione?
I meccanismi presentati in questo dossier permettono di comprendere meglio perché un dolore persiste, ma non sostituiscono una valutazione individuale.
Analizzare la mia situazione →Nota: questo contenuto presenta conoscenze generali e non costituisce né una diagnosi né una prescrizione. La scelta di una presa in carico, anche non farmacologica, deve essere discussa con un professionista sanitario, in particolare in caso di trattamento farmacologico in corso o di patologia associata.
Riferimenti scientifici
Approcci psicologici e presa in carico multidisciplinare
- Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD007407.
- Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49(2):221–230.
- Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133(4):581–624.
Riparazione tissutale
- Thu AC. The use of platelet-rich plasma in management of musculoskeletal pain: a narrative review. J Yeungnam Med Sci. 2022;39(3):206–215.
Neuromodulazione e stimolazione
- Gibson W, Wand BM, Meads C, Catley MJ, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain — an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;CD011890.
- O’Connell NE, Marston L, Spencer S, DeSouza LH, Wand BM. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2018;CD008208.
- Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13–S19.
Terapie non farmacologiche
- Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018;19(5):455–474.
- Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain. 2013;29(5):450–460.
- Jensen MP, Patterson DR. Hypnotic approaches for chronic pain management: clinical implications of recent research findings. Am Psychol. 2014;69(2):167–177.
- Hilton L, Hempel S, Ewing BA, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2017;51(2):199–213.
© Gil Ayache. I concetti originali, i modelli biomeccanici, gli schemi, la terminologia, le rappresentazioni grafiche, le figure fondanti, i testi originali e i principi presentati in questa pagina costituiscono opere protette dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.
