Dieser Artikel ist Teil des Expertendossiers „Schmerz verstehen“.
Syntheseartikel — Wissenszentrum Blue PortanceAus dem chronischen Schmerz herausfinden: Die Anpassungsfähigkeit des Lebendigen wiederherstellen
Autorennotiz – Zu den Ursprüngen dieser Überlegung
Während der vielen Gespräche, die wir mit Pierre Ivaldi über funktionelle Rehabilitation und die Nutzung der Aporia®-Sitzflächen geführt haben, kehrte ein Begriff ständig wieder: die AnpassungsfähigkeitAnpassungsfähigkeitIntegrierendes Konzept von Blue Portance, das die Fähigkeit des Körpers bezeichnet, seine posturale Organisation und seine Gewebeantworten an Belastungen anzupassen und dabei Gleichgewicht, Beweglichkeit und Lastverteilung zu bewahren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungsfähigkeit (Adaptabilität). Dies war das Prinzip, das sein Denken leitete.
Für Pierre Ivaldi bestand das eigentliche Ziel einer Behandlung nicht nur darin, eine Läsion zu korrigieren oder ein Symptom zu beseitigen, sondern die Anpassungsfähigkeit des Lebendigen zu bewahren – und wann immer möglich wiederherzustellen. Davon hing seiner Ansicht nach die funktionelle Erholung ab.
Diese Vision leitete auch seine Arbeit als Geschäftsführer einer Einrichtung für Anschlussheilbehandlung und funktionelle Rehabilitation. Da er täglich Patienten empfing, die nach chirurgischen Eingriffen überwiesen wurden, tauschte er sich regelmäßig mit Chirurgen über die funktionellen Folgen ihrer Eingriffe aus. Er versuchte sie dafür zu sensibilisieren, dass ein Eingriff, so erfolgreich er technisch auch sein mag, das AnpassungspotenzialAnpassungspotenzialMöglichkeiten, die einer Person in einer bestimmten Situation zur Verfügung stehen, um ihre Haltungsorganisation zu verändern und die auf das Gewebe wirkenden Belastungen zu variieren, ohne ihr Gleichgewicht zu verlieren oder diese Belastungen dauerhaft zu konzentrieren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungspotenzial der Gewebe einschränken und die Möglichkeiten der funktionellen Rehabilitation gefährden kann, wenn dieser Aspekt nicht ausreichend berücksichtigt wird.
Diese Gespräche bildeten einen der Ausgangspunkte für unsere Überlegungen. Sie veranlassten uns dazu, diesen Begriff der Anpassungsfähigkeit zu vertiefen und zu untersuchen, wie er mit den aktuellen Erkenntnissen in Biomechanik, Neurowissenschaften und Schmerzphysiologie verknüpft werden kann. Die in diesem Dossier entwickelten Konzepte des adaptiven Systems (C7) und der adaptiven Schleifen entspringen im Übrigen diesem Ansatz.
Ihm sei an dieser Stelle herzlich dafür gedankt.
Was dieser Artikel bietet
Zusammenfassung — Nachdem wir gesehen haben, wie Schmerz durch die Etablierung von sich gegenseitig aufrechterhaltenden adaptiven Schleifen chronisch werden kann, lautet die natürliche Frage: Gibt es einen Ausweg? Die Antwort lautet ja, aber selten durch eine einzige Lösung. Ein chronischer Schmerz resultiert im Allgemeinen aus mehreren Wechselwirkungen zwischen Gewebe, Nervensystem, Emotionen, Verhalten, Schlaf und Umfeld; seine Behandlung folgt derselben Logik: die bei einer bestimmten Person dominant gewordenen Schleifen zu identifizieren und die Hebel zu finden, die fähig sind, sie schrittweise zu verändern.
Warum ist dieser Artikel wichtig?
Lange Zeit wurde Schmerz als direkte Folge einer Läsion betrachtet: Die Beseitigung der Ursache sollte ausreichen, um den Schmerz verschwinden zu lassen. Diese Sichtweise bleibt für viele akute Situationen richtig. Sie erklärt jedoch nur unzureichend, warum ein chronischer SchmerzChronischer SchmerzEin Schmerz gilt als chronisch, wenn er länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt. Er kann eine bekannte Erkrankung begleiten oder eine eigenständige Erkrankung darstellen.Vollständigen Eintrag lesen : Chronischer Schmerz manchmal lange nach dem Abklingen seines ursprünglichen Auslösers persistiert oder warum zwei Personen mit einer vergleichbaren Läsion völlig unterschiedliche Verläufe erleben.
Das Ziel dieses Artikels ist daher nicht, einen Katalog der verfügbaren Behandlungen aufzustellen. Er schlägt vielmehr eine andere Lesart vor: zu verstehen, auf welchen Mechanismus jede Ansatzfamilie einwirkt, um die in einer gegebenen Situation tatsächlich mobilisierbaren Hebel zu verorten.
1. Warum gibt es keine universelle Behandlung?
Bestimmte Schmerzen bleiben beispielsweise von einer identifizierbaren mechanischen BelastungMechanische BelastungDie mechanische Belastung bezeichnet die Gesamtheit der auf den Körper oder ein Gewebe einwirkenden Kräfte. Sie wird durch mehrere Variablen beschrieben: Intensität, Richtung, Einwirkungsbereich, Dauer, Häufigkeit, Belastungsgeschwindigkeit und Erholung zwischen den Expositionen.Vollständigen Eintrag lesen : Mechanische Belastung dominiert. Andere werden durch eine Hypersensibilisierung des Nervensystems aufrechterhalten. Wieder andere resultieren aus mehreren interagierenden adaptiven Schleifen: mechanische Belastungen, Funktion des Nervensystems, Verhalten, Schlaf und psychische Dimension entwickeln sich gemeinsam, wie der vorherige Artikel zeigt.
Es ist daher logisch, dass kein einzelner Ansatz für alle Situationen eine Antwort bieten kann. Die Wahl einer Behandlung hängt vor allem von den Mechanismen ab, die bei einer bestimmten Person als dominant erscheinen: Diese Beurteilung – und keine universelle Behandlungshierarchie – muss die Entscheidung leiten.
2. Derselbe Schmerz kann mehrere Hebel erfordern
Nehmen wir das Beispiel der PudendusneuralgiePudendusneuralgieNeuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervus pudendus (Damm, äußere Genitalien, Analregion), der sich in Sitzposition häufig verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Pudendusneuralgie, die in mehreren Beiträgen dieses Wissenszentrums beschrieben wurde. Bei ein und derselben Person können sich schrittweise miteinander verbinden: eine persistierende mechanische Kompression an den vulnerablen Stellen des Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus (siehe „Wann wird ein komprimierter Nerv schmerzhaft?“), eine progressive Hypersensibilisierung des Nervensystems, die Angst vor dem Sitzen, die eine langanhaltende Unbeweglichkeit aufrechterhält (siehe „Warum eine einfache Sitzposition zur Tortur werden kann“), Schlafstörungen und ein mit diagnostischer Ungewissheit verbundenes psychisches Leiden (siehe „Der psychische Schmerz“).
Tatsächlich hält jedes Element die anderen aufrecht. Wenn diese Faktoren tatsächlich vorliegen, kann das Einwirken auf nur einen von ihnen andere Aufrechterhaltungsfaktoren unverändert lassen. Die Herausforderung besteht dann weniger darin, nach einer einzigen Behandlung zu suchen, als vielmehr die Haupthebel zu identifizieren, die geeignet sind, die Funktionsweise des Systems schrittweise zu verändern.
Abbildung 1 — Derselbe Schmerz, mehrere adaptive Schleifen. Bei ein und derselben Person können sich mehrere Mechanismen verbinden und gegenseitig aufrechterhalten: Nur auf einen von ihnen einzuwirken, lässt die anderen oft aktiv.
3. Die großen Interventionsfamilien
Diese Vielfalt an Mechanismen erklärt somit die Vielfalt der Behandlungen. Ein chronischer Schmerz wird meistens durch mehrere adaptive Schleifen gleichzeitig aufrechterhalten; jede Behandlungsfamilie wirkt vorzugsweise auf eine dieser Schleifen ein. Die verschiedenen Ansätze konkurrieren daher nicht miteinander, sondern ergänzen sich, wobei jeder ein anderes Glied desselben Systems anvisiert.
Anstatt Ansätze nach Beruf oder Technik zu klassifizieren, lassen sie sich nach dem Mechanismus gruppieren, auf den sie hauptsächlich einwirken. Diese Lesart hilft zu verstehen, warum sehr unterschiedliche Methoden manchmal vergleichbare Effekte erzielen können: Sie greifen am selben Glied der Schleife an.
| Hauptziel | Beispiele für Ansätze |
|---|---|
| Mechanische Belastungen | Ergonomie, Hilfsmittel zur Haltungsunterstützung (darunter die Aporia®-Produktlinie von Blue Portance), Orthesen, Dekompressionschirurgie |
| Gewebereparatur | Entzündungshemmer, Infiltrationen, plättchenreiches Plasma (PRP), rekonstruktive Chirurgie |
| NozizeptiveNozizeptionDie Nozizeption ist der Prozess, durch den das Nervensystem potenziell gewebeschädigende Reize erkennt und kodiert. Sie ist nicht mit dem Schmerz gleichzusetzen, der ein Erleben ist.Vollständigen Eintrag lesen : Nozizeption Übertragung | Analgetika, Behandlungen neuropathischer Schmerzen |
| Neuromodulation | TENS, rTMS, tDCS (nicht-invasiv); Rückenmarkstimulation, Spinalganglienstimulation, periphere Nervenstimulation (invasiv) |
| Körperliche Leistungsfähigkeit | Physiotherapie, angepasste körperliche Aktivität, progressive Exposition |
| Selbstregulation | Schlaf, Hypnose, Meditation, Entspannung, Biofeedback |
| Kognitive und soziale Dimensionen | Kognitive Verhaltenstherapien, Patientenschulung, psychologische Unterstützung, multidisziplinäre Programme |
Die Aporia®-Produktlinie von Blue Portance wird hier als Beispiel für Hilfsmittel zur Haltungsunterstützung zur Reduzierung mechanischer Belastungen genannt, ebenso wie andere ergonomische Lösungen: Sie erhebt weder den Anspruch, eine universelle therapeutische Antwort zu sein, noch die anderen in dieser Tabelle aufgeführten Ziele zu ersetzen.
Mechanische Belastungen reduzieren
Wenn ein Schmerz durch Gewebeüberlastung oder anhaltende Kompression aufrechterhalten wird, stellt die Minderung dieser Belastung oft einen ersten Schritt dar: ergonomische Anpassung, Veränderung der Auflagepunkte, Orthese, technisches Hilfsmittel, Anpassung des Arbeitsplatzes oder ein chirurgischer Eingriff bei klar identifizierter Ursache. Das Ziel besteht darin, den mechanischen Stimulus zu reduzieren, der die Schmerzschleife speist.
Gewebe reparieren
Andere Ansätze zielen direkt auf Gewebereparatur oder -regeneration ab: Entzündungshemmer, Infiltrationen, rekonstruktive Chirurgie oder Injektionen von plättchenreichem Plasma (PRP). Letztere Technik veranschaulicht gut die Heterogenität der verfügbaren Daten: Sie wird bei mehreren muskuloskelettalen Pathologien untersucht, wobei die Ergebnisse je nach Indikation, Aufbereitungsprotokoll und behandelter Region merklich variieren (Thu, 2022).
Auf die nozizeptive Übertragung einwirken
Andere Ansätze greifen in die Übertragung von Schmerzsignalen ein: Analgetika und pharmakologische Behandlungen neuropathischer Schmerzen. Sie korrigieren nicht immer die ursprüngliche Ursache, können dem System aber ermöglichen, wieder günstigere Bedingungen für die Adaptation zu finden. Auswahl, Art und Dauer einer solchen Behandlung unterliegen ausschließlich einer individualisierten ärztlichen Verschreibung.
Die Aktivität des Nervensystems modulieren: Nicht-invasive Neuromodulation
Das Nervensystem verfügt über eigene Schmerzmodulationsmechanismen. Bestimmte nicht-invasive Techniken versuchen, diese direkt zu beeinflussen: transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS). Diese Ansätze wirken nicht auf das Gewebe, sondern auf die Verarbeitung schmerzhafter Informationen durch das Nervensystem. Die verfügbaren Daten bleiben heterogen: Ein Cochrane-Review zur nicht-invasiven Hirnstimulation berichtet über geringe und kurzzeitige Effekte für rTMS in Einzeldosis, die die festgelegte klinische Signifikanzschwelle kaum überschreiten (O’Connell et al., 2018); für TENS kommt eine Synthese mehrerer Cochrane-Reviews trotz guter methodologischer Qualität der verfügbaren Studien zu einer insgesamt geringen Evidenzqualität (Gibson et al., 2019).
Invasive Neuromodulation
Wenn neuropathischer SchmerzNeuropathischer SchmerzEin neuropathischer Schmerz ist ein Schmerz, der durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht wird.Vollständigen Eintrag lesen : Neuropathischer Schmerz trotz der vorherigen Ansätze stark ausgeprägt bleibt, können nach spezialisierter Evaluation bestimmte invasive Neuromodulationstechniken vorgeschlagen werden: Rückenmarkstimulation (Elektroden im Kontakt mit dem Rückenmark, verbunden mit einem implantierten Generator), Spinalganglienstimulation – gezielter auf bestimmte lokalisierte neuropathische Schmerzen – und periphere Nervenstimulation bei sehr lokalisierten Schmerzen. Das Prinzip bleibt dasselbe wie bei den nicht-invasiven Techniken (Modifikation der Aktivität der an der Schmerzverarbeitung beteiligten Nervenkreise), aber das Interventionsniveau unterscheidet sich. Diese Techniken erfordern im Allgemeinen eine Testphase vor der Implantation, gefolgt von einer progressiven Anpassung der Stimulationsparameter, manchmal über mehrere Monate. Die verfügbaren Daten stützen deren Einsatz bei bestimmten refraktären chronischen neuropathischen Schmerzen – insbesondere nach erfolgloser Wirbelsäulenchirurgie oder bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom – nach spezialisierter Beurteilung und nicht als allgemeine Antwort auf jeden chronischen Schmerz (Taylor, 2006).
Die Anpassungsfähigkeit der Bewegung wiederherstellen
Schmerz führt oft dazu, Bewegungen schrittweise einzuschränken. Kurzfristig schützt diese Strategie gewiss. Langfristig kann sie jedoch die physischen Kapazitäten verringern und bestimmte adaptive Schleifen aufrechterhalten, wie es im Artikel über die Hypersensibilisierung des Nervensystems bezüglich der BewegungsangstKinesiophobieKinesiophobie ist eine übermäßige oder unverhältnismäßige Angst vor Bewegung oder körperlicher Aktivität, verbunden mit dem Gefühl, für Schmerz oder eine erneute Verletzung anfällig zu sein. Sie ist weder eine Krankheit noch bloße Vorsicht.Vollständigen Eintrag lesen : Kinesiophobie beschrieben wurde. Rehabilitation, angepasste körperliche Aktivität und progressive Exposition zielen darauf ab, diese Kapazitäten wiederherzustellen, ohne die Symptome unnötig zu verschlimmern.
Die Selbstregulationsfähigkeiten wiederherstellen
Chronischer Stress, Schlafstörungen, Hypervigilanz und bestimmte emotionale Reaktionen können die Funktionsweise des Nervensystems nachhaltig verändern, wie im Artikel über den psychischen Schmerz detailliert ausgeführt. Mehrere Ansätze zielen darauf ab, die Selbstregulationsfähigkeiten zu stärken: Hypnose, für die kontrollierte Studien signifikante Schmerzabnahmen bei mehreren chronischen Erkrankungen zeigen (Jensen & Patterson, 2014); Achtsamkeitsmeditation, für die eine Literaturübersicht einen Nutzen hinsichtlich Schmerz und Lebensqualität bei Menschen mit chronischen Schmerzen berichtet (Hilton et al., 2017); Entspannung, kontrollierte Atmung und Biofeedback. Ihr Ziel ist es nicht, den Schmerz zu leugnen, sondern auf bestimmte Mechanismen einzuwirken, die zu seiner Aufrechterhaltung beitragen.
Psychologische Ansätze und nicht-medikamentöse Therapien
Kognitive Verhaltenstherapien verfügen über eine relativ solide Literatur zum chronischen Schmerz, insbesondere hinsichtlich der Reduzierung katastrophisierender Überzeugungen und der Verbesserung der täglichen Funktionsfähigkeit (Williams et al., 2020). Akupunktur zeigt bei mehreren chronischen Schmerzen einen bescheidenen, aber im Vergleich zu Scheinakupunktur statistisch signifikanten spezifischen Effekt sowie stärkere Gesamteffekte im Vergleich zur Abwesenheit von Akupunktur (Vickers et al., 2018). Yoga zeigt einen Nutzen bei chronischen Rückenschmerzen, insbesondere kurz- und mittelfristig; der Grad der Gewissheit variiert je nach Kriterien und Nachbeobachtungsdauer (Cramer et al., 2013). Andere Ansätze wie Qi Gong oder Tai-Chi werden in der Literatur häufig erwähnt, mit einem Evidenzniveau, das je nach Pathologie und untersuchten Protokollen merklich variiert: Sie sind eher als zu erwägende Optionen denn als etablierte Empfehlungen zu betrachten.
Abbildung 2 — Die großen Familien therapeutischer Hebel. Die Ansätze sind nach der Systemebene unterteilt, auf die sie einwirken – mechanische Belastungen, Gewebe, peripherer Nerv, Rückenmark, Gehirn, emotionale Regulation, Verhalten und soziales Leben –, statt nach der Berufsgruppe, die sie anwendet.
Abbildung 3 — Therapeutische Ansätze zielen auf adaptive Schleifen ab. Jede Ansatzfamilie wirkt vorzugsweise auf bestimmte Aufrechterhaltungsmechanismen ein; ihre personalisierte Kombination ermöglicht das Eingreifen auf mehreren Ebenen des Systems.
4. Die Schmerzpause: Ein erster Schritt aus der Schleife
Man spricht oft davon, den Schmerz zum Verschwinden zu bringen. In der Praxis beschreiben viele Personen jedoch eher ein anderes Ziel, das bescheidener und oft erreichbarer ist: endlich ein paar Stunden Atempause vom Schmerz zu erhalten.
Chronischer Schmerz schließt den Betroffenen oft in eine fortwährende Bedrohungserfahrung ein. Eine Atempause, und sei sie noch so begrenzt, kann die erste Gelegenheit sein, wieder die Erfahrung eines Körpers zu machen, der nicht mehr ausschließlich mit Schmerz assoziiert ist.
Tatsächlich verdient dieser Begriff der Schmerzpause, ernst genommen zu werden. Eine Atempause, auch wenn sie nur teilweise und vorübergehend ist, kann dazu beitragen, die Hypervigilanz gegenüber Körperempfindungen zu mindern, neue positive Erfahrungen im Zusammenhang mit Bewegung oder Aktivität zu machen, das Vertrauen in die Körperkapazitäten zurückzugewinnen und Bewegung schrittweise wieder einzuführen, ohne sie als Bedrohung zu erleben. Mit anderen Worten: Die Pause beendet die adaptive Schleife nicht von allein, aber sie kann den Ausgangspunkt dafür bilden.
Abbildung 4 — Die Schmerzpause, ein erster Schritt aus der Schleife. Eine Atempause, auch wenn sie kurz ist, kann positive Erfahrungen zurückbringen, die den Ausstieg aus einer verfestigten adaptiven Schleife einleiten können.
5. Eine Tabelle, kein Katalog: Welches Evidenzniveau?
Tatsächlich verfügen nicht alle genannten Ansätze über dasselbe Evidenzniveau. Einige sind umfassend validiert, andere bleiben vielversprechend, werden aber noch diskutiert. Diese Tabelle strebt keine Rangliste der Behandlungen an, sondern soll dem Leser helfen, die Solidität des aktuellen Wissensstands einzustufen; es handelt sich nicht um ein formelles System zur Abstufung der Evidenz.
| Familie | Was die Literatur zeigt | Dokumentationsniveau |
|---|---|---|
| Kognitive Verhaltenstherapien | Signifikante Effekte auf Schmerz, Stimmung und tägliche Funktionsfähigkeit (Williams et al., 2020) | Gut dokumentiert für bestimmte chronische Schmerzen |
| Multidisziplinäre Programme | Monodisziplinären Behandlungsansätzen überlegen hinsichtlich Schmerz, Stimmung und Rückkehr zur Aktivität (Flor et al., 1992) | Gut dokumentiert für bestimmte chronische Schmerzen |
| Akupunktur | Bescheidener, aber im Vergleich zu Scheinakupunktur statistisch signifikanter spezifischer Effekt, größere Gesamteffekte im Vergleich zur Abwesenheit von Akupunktur (Vickers et al., 2018) | Variable Evidenz je nach Indikation |
| Yoga | Nutzen bei chronischen Rückenschmerzen, vor allem kurz- und mittelfristig; variable Gewissheit je nach Kriterien und Nachbeobachtungsdauer (Cramer et al., 2013) | Mäßig dokumentiert |
| Hypnose | Signifikante Schmerzabnahmen in mehreren kontrollierten Studien (Jensen & Patterson, 2014) | Mäßig dokumentiert |
| Achtsamkeitsmeditation | Vorteile bezüglich Schmerz und Lebensqualität (Hilton et al., 2017) | Mäßig dokumentiert |
| TENS | Evidenzqualität trotz guter methodologischer Review-Qualität insgesamt gering (Gibson et al., 2019) | Begrenzte / heterogene Evidenz |
| Nicht-invasive Neuromodulation (rTMS, tDCS) | Geringe und kurzzeitige Effekte unterhalb der festgelegten klinischen Signifikanzschwelle (O’Connell et al., 2018) | Begrenzte / heterogene Evidenz |
| Invasive Neuromodulation (Rückenmarkstimulation) | Gutes Evidenzniveau für refraktäre neuropathische Schmerzen nach fehlgeschlagener Wirbelsäulenchirurgie oder bei komplexem regionalem Schmerzsyndrom, vorbehaltlich spezialisierter Evaluation (Taylor, 2006) | Variable Evidenz je nach Indikation |
| Plättchenreiches Plasma (PRP) | Stark variierende Ergebnisse je nach behandelter muskuloskelettaler Pathologie und verwendetem Protokoll (Thu, 2022) | Variable Evidenz je nach Indikation |
| Qi Gong, Tai-Chi | In der Literatur erwähnt, untersuchte Protokolle und Populationen heterogen | Begrenzte / heterogene Evidenz |
6. Ansätze widersprechen sich nicht: Sie können sich ergänzen
Es wäre verkürzt, medikamentöse Behandlungen, physische Techniken, Rehabilitation, psychologische Ansätze und nicht-medikamentöse Therapien gegeneinander auszuspielen. In vielen Situationen wirken diese Ansätze auf unterschiedliche Dimensionen desselben Systems ein: Ihre Kombination kann das gleichzeitige Unterbrechen mehrerer adaptiver Schleifen ermöglichen. Dies ist die Logik multidisziplinärer Schmerztherapieprogramme, deren über isolierte Ansätze hinausgehende Wirksamkeit seit Langem dokumentiert (Flor et al., 1992) und durch neuere Synthesen zum biopsychosozialen Ansatz des chronischen Schmerzes bestätigt wird (Gatchel et al., 2007).
Hin zu einer Medizin der Adaptation
Die Frage lautet daher nicht mehr nur: „Welche Behandlung soll gewählt werden?“ Sie lautet nun: Welche adaptiven Schleifen halten diesen Schmerz aufrecht, und welche Hebel erlauben es am wirksamsten, sie zu verändern?
Dieser Perspektivwechsel besteht somit nicht mehr nur darin, einen Schmerz zu behandeln. Er besteht darin, die Anpassungsfähigkeit des Lebendigen schrittweise wiederherzustellen – den integrativsten Ausdruck des im Blue-Portance-Modell beschriebenen adaptiven Systems (C7).
Konkrete Hebel zur Wiederherstellung der Bewegung
Konkret erfolgt diese Wiederherstellung oft über einfache Hebel, die bereits im Kern des biomechanischen Blue-Portance-Modells liegen: die Bewegung dort wieder zu erlernen, wo sich die Unbeweglichkeit festgesetzt hat – denn nach einer längeren Schmerz- oder Vermeidungsphase geht es nicht nur darum, eine Aktivität wieder aufzunehmen, sondern vorsichtige oder veränderte Bewegungsmuster neu aufzubauen –, die MikrobewegungMikrobewegungenVerschiebungen geringer Amplitude, die an den fortlaufenden posturalen Anpassungen beteiligt sein und die Auflagepunkte und Belastungen variieren können, ohne vollständigen Positionswechsel.Vollständigen Eintrag lesen : Mikrobewegungen und die permanenten posturalen Mikroanpassungen wiederzufinden, die das dynamische Gleichgewicht definieren (C6), und eine Variabilität der Auflagepunkte statt einer starren Auflage anzustreben: Das Lebendige toleriert eine variierende Belastung besser als eine monotone Belastung (C1).
Es gibt jedoch keinen einzigen Weg: Jede Person weist eine andere Kombination adaptiver Schleifen, Belastungen und Ressourcen auf. Die Wiederherstellung der Anpassungsfähigkeit setzt daher für den Praktiker voraus, eine individualisierte Anpassungsstrategie zu entwickeln – bei der das progressive Wiedererlernen der Bewegung oft den Leitfaden bildet –, anstatt ein Standardprotokoll anzuwenden.
Abbildung 5 — Hin zu einer Medizin der Adaptation. Die nachhaltige Wiederherstellung der Anpassungsfähigkeit des Lebendigen besteht nicht nur darin, den Schmerz zu beseitigen. Sie beinhaltet die schrittweise Wiedereinführung von Bewegung, Mikrobewegungen, Variabilität der Auflagepunkte und funktioneller Aktivität auf einem individuell angepassten Weg.
7. Ein letzter Faktor: Der Behandlungskontext
Chronischer Schmerz entsteht, wenn die Anpassungsfähigkeit des Lebendigen gegenüber den ihm auferlegten Belastungen unzureichend wird. Diese Lesart ersetzt nicht die bestehenden Ansätze: Sie bietet einen Rahmen, um sie miteinander zu verknüpfen, in dem jede Behandlung zu einem Mittel wird, um auf ihrer Ebene diese Anpassungsfähigkeit wiederherzustellen. Ein weiterer Faktor beeinflusst jedoch die Wirksamkeit einer Behandlung: die Art und Weise, wie das Gehirn den Behandlungskontext selbst interpretiert – dies werden wir im nächsten Artikel dieses Dossiers behandeln, der dem Placeboeffekt gewidmet ist.
Fazit
- Es gibt keine universelle Behandlung für chronische Schmerzen: Die Wahl einer Behandlung hängt von den dominanten Mechanismen bei einer bestimmten Person ab.
- Derselbe Schmerz kann gleichzeitig mehrere adaptive Schleifen mobilisieren – mechanische, nervliche, verhaltensbezogene, psychische –, weshalb das Einwirken auf einen einzigen Hebel selten ausreicht.
- Die Ansätze lassen sich nach dem anvisierten Ziel in sieben große Familien einteilen: mechanische Belastungen, Gewebereparatur, nozizeptive Übertragung, Neuromodulation (nicht-invasiv und invasiv), körperliche Leistungsfähigkeit, Selbstregulation sowie kognitive und soziale Dimensionen.
- Eine Schmerzpause, auch wenn sie nur teilweise ist, kann einen Ausgangspunkt bilden, um sich schrittweise aus einer verfestigten adaptiven Schleife zu lösen.
- Das Evidenzniveau variiert stark von einem Ansatz zum anderen: Einige sind für bestimmte chronische Schmerzen gut dokumentiert (kognitive Verhaltenstherapien, multidisziplinäre Programme), andere mäßig dokumentiert, oder ihre Evidenz variiert je nach Indikation oder bleibt begrenzt.
- Somit widersprechen diese Ansätze sich nicht: Ihre Kombination erlaubt es oft, auf mehrere adaptive Schleifen gleichzeitig einzuwirken.
Häufige Fragen
Gibt es eine Behandlung, die bei allen chronischen Schmerzen funktioniert?
Muss man zwischen Medikamenten, Rehabilitation und psychologischen Ansätzen wählen?
Bedeutet die Schmerzpause eine Heilung?
Haben alle nicht-medikamentösen Therapien dasselbe Evidenzniveau?
Möchten Sie Ihre eigene Situation verstehen?
Die in diesem Dossier vorgestellten Mechanismen erlauben es besser zu verstehen, warum ein Schmerz anhält, ersetzen jedoch keine individuelle Beurteilung.
Meine Situation analysieren →Hinweis: Dieser Inhalt vermittelt allgemeines Wissen und stellt weder eine Diagnose noch eine Verordnung dar. Die Wahl einer Behandlung, einschließlich nicht-medikamentöser, sollte mit einer medizinischen Fachkraft besprochen werden, insbesondere bei laufender medikamentöser Behandlung oder Begleiterkrankungen.
Wissenschaftliche Referenzen
Psychologische Ansätze und multidisziplinäre Behandlung
- Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD007407.
- Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49(2):221–230.
- Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133(4):581–624.
Gewebereparatur
- Thu AC. The use of platelet-rich plasma in management of musculoskeletal pain: a narrative review. J Yeungnam Med Sci. 2022;39(3):206–215.
Neuromodulation und Stimulation
- Gibson W, Wand BM, Meads C, Catley MJ, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain — an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;CD011890.
- O’Connell NE, Marston L, Spencer S, DeSouza LH, Wand BM. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2018;CD008208.
- Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13–S19.
Nicht-medikamentöse Therapien
- Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018;19(5):455–474.
- Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain. 2013;29(5):450–460.
- Jensen MP, Patterson DR. Hypnotic approaches for chronic pain management: clinical implications of recent research findings. Am Psychol. 2014;69(2):167–177.
- Hilton L, Hempel S, Ewing BA, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2017;51(2):199–213.
© Gil Ayache. Die auf dieser Seite vorgestellten ursprünglichen Konzepte, biomechanischen Modelle, Diagramme, Terminologien, grafischen Darstellungen, grundlegenden Abbildungen, Originaltexte und Prinzipien stellen urheberrechtlich geschützte Werke dar. Sie werden Blue Portance im Rahmen einer Bereitstellungsvereinbarung für geistiges Eigentum zur Verfügung gestellt, ohne Übertragung von Vermögensrechten oder der Urhebereigenschaft.
