Un dolore che non si comporta come previsto
Così, una delle grandi difficoltà della coccigodiniaCoccigodiniaDolore situato nella regione del coccige, spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Coccigodinia sta in questo: il dolore non si comporta sempre come ci si aspetta.
Innanzitutto, in alcune persone è evidente, preciso, quasi didattico. Al contrario, in altre si traveste, si sposta, si irradia — al punto da far dubitare della diagnosi.
Comprendere questa distinzione tra dolore locale e dolore riferito è essenziale, perché è spesso lì che cominciano gli errori di orientamento… e la peregrinazione diagnostica.
Il dolore locale: un segnale meccanico preciso
Così, nella sua forma più tipica, la coccigodinia si manifesta con un dolore strettamente localizzato a livello del coccige.
La persona interessata spesso può:
- indicare il punto esatto con un dito,
- descrivere un dolore scatenato dalla pressione diretta,
- infine, identificare molto chiaramente le situazioni aggravanti.
Questo dolore è classicamente:
- aumentato in posizione seduta,
- esacerbato nel passaggio dalla posizione seduta a quella in piedi,
- talvolta risvegliato durante la defecazione o certi movimenti pelvici [1] (Fogel et al., 2004).
«Finché non mi siedo, va bene. Ma appena premo lì, è come se mi piantassero qualcosa dentro.»
Così, questo tipo di descrizione è estremamente suggestivo di un interessamento meccanico diretto del coccige: lussazione, ipermobilità, irritazione locale dei tessuti molli.
Sul piano clinico, la riproduzione del dolore alla palpazione del coccige costituisce un argomento diagnostico forte, soprattutto quando si inserisce in un contesto meccanico coerente [1] (Fogel et al., 2004).
Quando il dolore si sposta: la trappola dei dolori riferiti
Al contrario, in altri casi, il dolore sembra venire da altrove.
La persona non parla più solo del coccige, ma descrive:
- un fastidio perineale diffuso,
- talvolta un dolore ai glutei,
- o addirittura una sensazione di bruciore o di pressione più anteriore,
- talvolta persino un dolore che evoca una sciaticaSciaticaLa sciatica è un dolore che segue il decorso del nervo sciatico, dal gluteo verso la parte posteriore o laterale della gamba, talvolta fino al piede. È il più delle volte legata all’irritazione di una radice lombare bassa (L5 o S1), frequentemente a causa di un’ernia del disco.Leggi la scheda completa : Sciatica bassa.
👉 Eppure, il punto di partenza resta spesso il coccige.
In effetti, questa situazione è sconcertante, tanto per la persona interessata quanto per il professionista. Così, spiega perché la coccigodinia viene frequentemente confusa con:
- una patologia lombare,
- un dolore ano-rettale,
- un disturbo perineale funzionale,
- o addirittura un dolore “nervoso” mal definito [2] (Nathan et al., 2010).
Perché il coccige può “inviare” il dolore altrove
Così, per comprendere questo fenomeno, bisogna abbandonare l’idea di un corpo compartimentato.
In effetti, la regione sacro-coccigea è un crocevia anatomico denso, dove si incrociano:
- strutture ossee,
- legamenti,
- muscoli del pavimento pelvicoPavimento pelvicoIl pavimento pelvico è un insieme profondo di muscoli e tessuti connettivi situato nella parte inferiore del bacino. Contribuisce al sostegno degli organi pelvici, alle funzioni sfinteriche e alla coordinazione meccanica del complesso addomino-pelvico.Leggi la scheda completa : Pavimento pelvico,
- reti nervose strettamente interconnesse.
Di fatto, il coccige è innervato da rami nervosi provenienti dal plesso sacrale e coccigeo, e si trova in relazione funzionale con strutture come il ganglio impari, situato davanti al sacro [2] (Nathan et al., 2010).
Quando una struttura meccanica è irritata in modo cronico — per esempio un coccige ipermobile o portatore di una spicola — il dolore può:
- essere percepito a distanza,
- percorrere vie nervose comuni,
- o manifestarsi in zone vicine che condividono lo stesso territorio d’innervazione [2] (Nathan et al., 2010).
È lo stesso meccanismo di una scheggia sotto la pelle: il punto d’ingresso è minuscolo, ma il dolore sembra diffondersi ben oltre.
Esempio clinico tipico: quando la diagnosi sbaglia bersaglio
Per esempio, una persona consulta per un dolore perineale bruciante, aggravato in posizione seduta. Inoltre, gli esami urinari e digestivi sono normali. Tuttavia, il dolore resiste ai trattamenti locali.
Così, solo dopo un esame clinico attento e un’imaging adeguata si scopre:
- un’ipermobilità coccigea,
- oppure una spicola ossea che irrita i tessuti molli.
👉 Il dolore non era “nel perineoPerineoIl perineo è la regione situata nella parte inferiore del bacino, tra le cosce. Comprende strutture cutanee, muscolari, fasciali, vascolari e nervose e costituisce anche una zona che può essere sottoposta agli appoggi in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Perineo”:
in realtà, era riferito a partire dal coccige.
Questo tipo di situazione è ben descritto nelle rassegne cliniche, e spiega perché la coccigodinia può assumere volti molto diversi a seconda delle persone [2] (Nathan et al., 2010).
Inoltre, questa confusione è ulteriormente accentuata da un fenomeno ben noto alle neuroscienze moderne: la sensibilizzazione centraleSensibilizzazione centraleLa sensibilizzazione centrale indica un’amplificazione della risposta del sistema nervoso centrale ai segnali sensoriali: il dolore può allora essere più intenso, più esteso o più duraturo di quanto lasci prevedere lo stato dei tessuti.Leggi la scheda completa : Sensibilizzazione centrale [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
Quando la meccanica del coccige resta perturbata per un lungo periodo, il sistema nervoso può entrare in uno stato di “alta sorveglianza”. Così, la soglia di innesco del dolore si abbassa in modo globale.
In effetti, questo fenomeno, chiamato sensibilizzazione centrale, significa che il cervello può continuare a generare un segnale doloroso anche se la lesione iniziale ha cominciato a stabilizzarsi [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
Così, in questo contesto, la sensibilizzazione può contribuire a una distribuzione percepita più estesa del dolore, che talvolta si estende verso il territorio del nervo pudendoNervo pudendoIl nervo pudendo è un nervo che origina principalmente dalle radici sacrali da S2 a S4. Assicura una parte importante dell’innervazione sensitiva e motoria del perineo e degli organi genitali esterni.Leggi la scheda completa : Nervo pudendo o dei nervi clunei, con sensazioni di bruciore o di elettricità nella zona perineale [3] (Sandrasegaram et al., 2020).
La sfida non è allora più soltanto trattare la “cerniera” ossea, ma calmare un sistema d’allarme neurologico diventato ipersensibile.
Perché questa distinzione cambia tutto
Così, confondere dolore locale e dolore riferito porta a due errori frequenti:
- trattare unicamente la zona dolorosa apparente,
- ignorare il meccanismo meccanico sottostante.
In queste condizioni, i trattamenti sono spesso:
- inefficaci,
- parzialmente efficaci,
- oppure efficaci… ma solo in modo transitorio.
👉 Comprendere da dove viene realmente il dolore permette di smettere di rincorrerne le manifestazioni.
Figura — Dolore locale vs dolore riferito nella coccigodinia
Così, il dolore riferito nella coccigodinia può obbedire al principio di convergenza midollare segmentale.
In effetti, il coccige è considerato innervato principalmente dalle radici sacrali da S2 a S5. Di fatto, le afferenze nocicettive provenienti dal coccige possono convergere nel corno dorsale dei segmenti sacrali corrispondenti.
In particolare, questa convergenza può associare segnali provenienti:
- dalle strutture osteo-legamentose coccigee
- dal pavimento pelvico
- dai tessuti perineali
- da alcune strutture viscerali pelviche
Così, l’interpretazione corticale di questi segnali resta generalmente confinata ai territori corrispondenti ai metameri sacrali.
Il dolore riferito può così essere avvertito verso:
- il perineo
- l’ano
- i glutei
- la faccia posteriore della coscia
- talvolta la regione lombare bassa
Al contrario, un’irradiazione verso le regioni cervicali o la spalla non rientra in una proiezione segmentale diretta S2–S5. Di fatto, corrisponderebbe a un meccanismo distinto (compensazione posturaleCompensazione posturaleUna compensazione posturale è un aggiustamento con cui una regione del corpo modifica la propria posizione o la propria attività per mantenere una funzione (equilibrio, sguardo orizzontale, esecuzione di un compito) di fronte a una sollecitazione, una limitazione o uno squilibrio.Leggi la scheda completa : Compensazione posturale globale, sensibilizzazione centrale, o altro processo sovrasegmentale).
Riferimenti scientifici
- Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.
- Nathan, S. T., Fisher, B. E., & Roberts, C. S. (2010). Coccydynia: A review of pathoanatomy, aetiology, treatment, and outcome. Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume), 92-B(12), 1622–1627.
- Sandrasegaram, N., Gupta, R., & Baloch, M. (2020). Diagnosis and management of sacrococcygeal pain. BJA Education, 20(3), 74–79.
© Gil Ayache. I concetti, gli schemi, la terminologia e i principi presentati in questa pagina costituiscono un’opera protetta dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.
