Mechanische Engstellen und Kompressionen des Nervus pudendus

1. Das Konzept der mechanischen Vulnerabilitätszone verstehen

GESICHERTE DATEN MECHANISCHE LESART SBNFA™-MODELL

Der Verlauf des Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus weist mehrere Richtungswechsel und mehrere enge Lagebeziehungen zu Beckenstrukturen auf. Zu den wichtigsten anatomischen Bezugspunkten gehören die Region der Spina ischiadica, das Ligamentum sacrospinaleLigamentum sacrospinaleDas Ligamentum sacrospinale verbindet Kreuzbein und Steißbein mit dem Sitzbeinstachel (Spina ischiadica) und wirkt an der mechanischen Organisation der hinteren Beckenregion mit.Vollständigen Eintrag lesen : Ligamentum sacrospinale und das Ligamentum sacrotuberaleLigamentum sacrotuberaleDas Ligamentum sacrotuberale ist ein breites Band, das das Kreuzbein mit dem Sitzbeinhöcker verbindet und an der mechanischen Organisation der Beckenrückseite beteiligt ist.Vollständigen Eintrag lesen : Ligamentum sacrotuberale, der Processus falciformis und der PudenduskanalAlcock-KanalDer Alcock-Kanal, auch Pudenduskanal (Canalis pudendalis) genannt, ist ein faszialer Kanal an der Seitenwand des Beckens, in dem ein Teil des Nervus pudendus zusammen mit den Vasa pudenda interna verläuft.Vollständigen Eintrag lesen : Alcock-Kanal (Alcock-Kanal) (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Den vollständigen Verlauf und die betroffenen Äste finden Sie unter Funktionelle Anatomie und Neuromechanik des Nervus pudendus .

Auf dieser Seite wird der Ausdruck mechanische Vulnerabilitätszone dem Begriff „Engstelle“ vorgezogen, wenn kein Nachweis einer pathologischen Kompression vorliegt. Er bezeichnet eine Region, in der die anatomischen Lagebeziehungen den Nerv für bestimmte Belastungen empfindlich machen können, ohne den bei einem bestimmten Patienten vorliegenden Mechanismus vorwegzunehmen.

Der Begriff mechanische Engstelle ist der funktionellen SBNFA™-Lesart vorbehalten: Eine Vulnerabilitätszone wird zur Engstelle, wenn die lokalen Möglichkeiten des Gleitens, der Verformung, der Umverteilung oder der Erholung nicht mehr ausreichen, um die Beanspruchungen aufzufangen. Die Engstelle beschreibt somit eine vorübergehend ungünstige Beziehung zwischen einer Geometrie, einer Belastung und einer AnpassungsfähigkeitAnpassungsfähigkeitIntegrierendes Konzept von Blue Portance, das die Fähigkeit des Körpers bezeichnet, seine posturale Organisation und seine Gewebeantworten an Belastungen anzupassen und dabei Gleichgewicht, Beweglichkeit und Lastverteilung zu bewahren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungsfähigkeit; sie ist weder gleichbedeutend mit einer fixierten Läsion noch einer nachgewiesenen Kompression gleichzusetzen.

Ein anatomischer Konflikt kann eine Kompression, einen Zug, eine ScherungScherungDie Scherung ist eine Verformung, die durch parallel oder tangential zu einer Oberfläche wirkende Kräfte entsteht, welche benachbarte Schichten oder Bereiche eines Gewebes gegeneinander verschieben.Vollständigen Eintrag lesen : Scherung oder eine lokale Reizung umfassen. Diese Mechanismen können intermittierend oder dauerhaft sein, doch ihr Vorliegen lässt sich nicht allein aus der Lokalisation des Schmerzes ableiten.

Die Haltungsabhängigkeit ist ein wichtiges klinisches Element. Die Verschlechterung im Sitzen gehört zu den essenziellen Nantes-Kriterien, erlaubt es jedoch weder, den genauen Ort der Schädigung mit Sicherheit zu lokalisieren, noch, eine ligamentäre Kompression nachzuweisen (Labat et al., 2008).

2. Die Region der Spina ischiadica und die ligamentären Lagebeziehungen

GESICHERTE ANATOMIE BIOMECHANISCHE HYPOTHESE

Der Nervus pudendus verläuft in der Nähe der Spina ischiadica sowie des Ligamentum sacrospinale und des Ligamentum sacrotuberale. Diese Region ist in den Beschreibungen des Pudendus-Entrapments eine wichtige anatomische Zone (Robert et al., 1998).

In bestimmten Situationen können die Lagebeziehungen zwischen dem Nerv, den Bändern und dem benachbarten Gewebe zu einer lokalen Reizung beitragen. Der Begriff ligamentäre ZangeLigamentäre ZangeDer Ausdruck „ligamentäre Zange“ bezeichnet die Region, in der der Nervus pudendus zwischen dem Ligamentum sacrospinale und dem Ligamentum sacrotuberale oder in deren unmittelbarer Nähe verläuft, nahe der Spina ischiadica.Vollständigen Eintrag lesen : Ligamentäre Zange kann als beschreibendes anatomisches Modell verwendet werden, darf jedoch weder als automatische Diagnose noch als ein bei allen Menschen mit Pudendusschmerzen nachgewiesener Mechanismus dargestellt werden.

In der klinischen Literatur bezeichnet die ligamentäre Zange den Raum, in dem der Nervus pudendus, nachdem er die Spina ischiadica umrundet und das Foramen ischiadicum minus passiert hat, zwischen dem Ligamentum sacrotuberale (darunter) und dem Ligamentum sacrospinale (darüber) verläuft, begleitet von der Arteria pudenda und den Venae pudendae. Ziouziou et al. (2013) beschreiben diese Region als häufigen Ort einer Reizung des Nervs.

Die Sitzposition kann die Symptome bei manchen Patienten verschlimmern. Diese Verschlechterung kann das Zusammenwirken mehrerer Faktoren widerspiegeln: lokaler Druck, Ausrichtung des Beckens, Dauer der Exposition, Muskelspannung, Empfindlichkeit des Nervs und individuelle Erholungsfähigkeit. Es ist nicht belegt, dass die Retroversion des BeckensRetroversion des BeckensDie Retroversion des Beckens bezeichnet ein Kippen des Beckens nach hinten, das tendenziell die Lendenkrümmung verringert. Sie kann einer natürlichen Ausrichtung des Beckens oder einer je nach Position eingenommenen Bewegung entsprechen.Vollständigen Eintrag lesen : Retroversion des Beckens die Spannung der Bänder systematisch erhöht oder den für den Nerv verfügbaren Raum bei allen Menschen verringert.

Mechanisch betrachtet kann eine Veränderung der Beckenausrichtung oder der von benachbarten Geweben übertragenen Spannungen dennoch die relative Geometrie dieser Region und die Art und Weise verändern, wie die Belastungen dort verteilt werden. Diese Annahme steht im Einklang mit der Anatomie, doch ihr Ausmaß, ihre Richtung und ihre klinische Tragweite variieren von Mensch zu Mensch; sie erlaubt es daher nicht, eine einzelne Haltung, insbesondere die Retroversion, zur universellen Ursache zu erklären.

Das ligamentäre Modell ist daher als biomechanische Hypothese zu formulieren, die bestimmte Krankheitsbilder erklären kann, und nicht als universelle Kausalität.

Die Verschlechterung im Sitzen bleibt ein wichtiges klinisches Element bei der Beurteilung der PudendusneuralgiePudendusneuralgieNeuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervus pudendus (Damm, äußere Genitalien, Analregion), der sich in Sitzposition häufig verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Pudendusneuralgie. Sie gehört zu den Nantes-Kriterien, zusammen mit dem im Versorgungsgebiet des Nervus pudendus gelegenen Schmerz, dem in der Regel fehlenden nächtlichen Erwachen, dem Fehlen eines objektiven sensiblen Defizits und der Besserung nach einer anästhetischen Pudendusblockade (Labat et al., 2008).

3. Der Alcock-Kanal: faszialer Verlauf und potenzielle Konfliktzone

GESICHERTE ANATOMIE MECHANISCHE GRENZFLÄCHE

Nach seiner Passage in der Nähe der Spina ischiadica verläuft der Nervus pudendus im Pudenduskanal, auch Alcock-Kanal genannt. Dieser Kanal entspricht einer Duplikatur der FaszieFaszienFaszien sind Bindegewebsstrukturen, die bestimmte Körperteile umhüllen, verbinden oder voneinander trennen. Das „fasziale System“ bezeichnet eine umfassendere Gesamtheit von Bindegeweben, die in ihrer funktionellen Kontinuität betrachtet werden.Vollständigen Eintrag lesen : Faszien des Musculus obturatorius internusMusculus obturatorius internusDer Musculus obturatorius internus (innerer Hüftlochmuskel) ist ein tiefer Beckenmuskel, der an den Bewegungen und der Stabilisierung der Hüfte beteiligt ist. Seine Faszie wird klassischerweise mit der Bildung des Alcock-Kanals in Verbindung gebracht.Vollständigen Eintrag lesen : Musculus obturatorius internus und enthält das pudendale Gefäß-Nerven-Bündel (Robert et al., 1998; Zapletal et al., 2024).

Nach Ziouziou et al. (2013) kann der Nerv auch etwas weiter distal betroffen sein, im Alcock-Kanal, der etwa 15 mm weiter liegt und etwa 16 mm lang ist. Auf dieser Höhe weicht das Fettgewebe, das das Gefäß-Nerven-Bündel umgibt, einem fibrösen Gewebe. Die Autoren beschreiben eine venöse Stauung, die ein Kanalsyndrom im Sitzen begünstigen kann, insbesondere wenn der Kanal durch den Processus falciformis des Ligamentum sacrotuberale verengt oder komprimiert wird. Diese Elemente beschreiben einen möglichen Mechanismus und keinen systematischen Verlauf.

Der Alcock-Kanal kann als eingeengte anatomische Grenzfläche beschrieben werden. Es handelt sich nicht zwingend um einen pathologischen Tunnel, sondern um einen Raum, in dem die Lagebeziehungen zwischen dem Nerv, den Gefäßen, der Faszie und den muskulären Strukturen in bestimmten Situationen klinisch relevant werden können.

Anatomische Varianten, eine Narbe, eine lokale Gewebeveränderung oder eine mechanische BelastungMechanische BelastungDie mechanische Belastung bezeichnet die Gesamtheit der auf den Körper oder ein Gewebe einwirkenden Kräfte. Sie wird durch mehrere Variablen beschrieben: Intensität, Richtung, Einwirkungsbereich, Dauer, Häufigkeit, Belastungsgeschwindigkeit und Erholung zwischen den Expositionen.Vollständigen Eintrag lesen : Mechanische Belastung können dieses Umfeld theoretisch beeinflussen. Die verfügbaren Daten erlauben jedoch nicht die Aussage, dass ein HypertonusHypertonieHypertonie bezeichnet eine Erhöhung des Muskeltonus oder des Widerstands gegen passive Bewegung. Der Begriff beschreibt keine einheitliche Ursache: Je nach Kontext kann sie auf eine neurologische Störung, eine erhöhte Muskelaktivität, eine Schwierigkeit beim Entspannen, eine Gewebesteifigkeit oder eine schmerzbedingte Schutzstrategie zurückgehen.Vollständigen Eintrag lesen : Hypertonie des BeckenbodensBeckenbodenDer Beckenboden ist eine tiefliegende Gesamtheit aus Muskeln und Bindegewebe im unteren Teil des Beckens. Er trägt zur Stützung der Beckenorgane, zu den Schließmuskelfunktionen und zur mechanischen Koordination des abdominopelvinen Komplexes bei.Vollständigen Eintrag lesen : Beckenboden das Volumen des Kanals systematisch verringert oder eine Kompression des NervsNervenkompressionDie Nervenkompression ist die Einwirkung einer mechanischen Belastung auf einen Nerv durch die ihn umgebenden Gewebe oder Strukturen. Je nach Intensität und Dauer kann sie die Durchblutung und die Reizleitung des Nervs stören.Vollständigen Eintrag lesen : Nervenkompression verursacht.

Es ist zudem sinnvoll, zwei Analyseebenen zu unterscheiden. Die erste ist anatomisch: Sie betrifft das Vorliegen einer Anomalie oder einer potenziell konfliktträchtigen strukturellen Lagebeziehung. Die zweite ist funktionell: Sie betrifft die Toleranz des Nervs gegenüber Veränderungen von Druck, Spannung und Bewegung.

Diese funktionelle Toleranz setzt eine relative Beweglichkeit zwischen dem Nerv, seinen Hüllen, den Gefäßen und der Faszie des Musculus obturatorius internus voraus. Der Alcock-Kanal darf daher nicht als starre Röhre dargestellt werden: Er ist eine lebendige Gewebegrenzfläche, die mit den benachbarten Strukturen verbunden ist, aber unter physiologischen Bedingungen deren relative Bewegungen mitvollziehen kann.

In der SBNFA™-Lesart entspricht die Engstelle nicht zwingend einer dauerhaften Verringerung des Kanalkalibers. Sie kann auch eine Situation bezeichnen, in der die Wiederholung oder die Konzentration der BelastungenBelastungskonzentrationDie Belastungskonzentration bezeichnet eine ungleichmäßige Verteilung von Kräften oder Verformungen im Körper: Bestimmte Bereiche werden stärker beansprucht als andere.Vollständigen Eintrag lesen : Belastungskonzentration diese Grenzfläche schneller beansprucht, als sie sie umverteilen oder sich davon erholen kann. Dieser Mechanismus macht ein intermittierendes, von der Expositionsdauer abhängiges Auftreten denkbar, ohne zu beweisen, dass er den Einzelfall erklärt.

Das Modell der faszialen VerdichtungFasziale VerdichtungDie fasziale Verdichtung ist eine Forschungshypothese: Das lockere Bindegewebe zwischen den Faszienschichten werde demnach viskoser und behindere deren Gleiten, ohne dass sich Kollagen anhäuft.Vollständigen Eintrag lesen : Fasziale Verdichtung (Densifikation) kann als allgemeine Hypothese zu möglichen Veränderungen der bindegewebigen Grenzflächen angeführt werden. Es darf jedoch nicht als spezifischer Beweis für eine Verdichtung des Alcock-Kanals bei der Pudendusneuralgie dargestellt werden (Pavan et al., 2014; Stecco et al., 2019).

Die Dynamik dieser Grenzfläche wird vertieft in Faszien, neurales Gleiten und Gewebeverdichtung .

4. Kumulation der Belastungen und Variabilität der Symptome

MULTIFAKTORIELLES MODELL SBNFA™-HYPOTHESE

Anatomische Faktoren dürfen nicht isoliert betrachtet werden. Eine potenziell verletzliche Zone kann von einer Person besser und von einer anderen schlechter toleriert werden, abhängig von der Empfindlichkeit des Nervs, der Vorgeschichte, der Exposition gegenüber Belastungen, der Erholung und neuromuskulären Faktoren.

Ein klinisches Bild kann daher aus dem Zusammenwirken einer anatomischen Prädisposition, einer wiederholten mechanischen Belastung, einer Muskelspannung, einer Sensibilisierung des Nervensystems und einer unzureichenden Erholung hervorgehen. Diese Formulierung beschreibt ein multifaktorielles Modell und bedeutet nicht, dass zwangsläufig mehrere anatomische Kompressionen vorliegen.

Die „Kumulation der Engstellen“ bezeichnet im SBNFA™ somit nicht eine automatische Addition von Läsionen, sondern die fortschreitende Verringerung der Kompensationsmöglichkeiten. Eine erste Zone kann stumm bleiben, solange andere Segmente oder Grenzflächen die Belastung aufnehmen und umverteilen. Wenn mehrere Anpassungsmöglichkeiten eingeschränkt werden, kann sich dieselbe Beanspruchung stärker auf den Nervenverlauf konzentrieren und schlechter toleriert werden.

Diese Lesart verbindet vier Dimensionen: Geometrie der Passagen, relative Beweglichkeit der Gewebe, Variabilität der Belastungen und Erholung. Sie erklärt, warum die Sitzdauer, die Wiederholung, die fehlende Möglichkeit, die Auflagepunkte zu variieren, und der neuromuskuläre Kontext ebenso ins Gewicht fallen können wie die momentane Intensität eines Drucks.

Die Variabilität der Symptome – beschwerdearme Phasen, Exazerbationen im Sitzen, Einfluss der Expositionsdauer und Besserung bei Positionswechseln – kann mit einem intermittierenden mechanischen Mechanismus vereinbar sein. Sie kann ebenso Faktoren der Nervenempfindlichkeit oder der Schmerzmodulation widerspiegeln.

Die Nantes-Kriterien können helfen, die klinische Beurteilung zu strukturieren, erlauben es jedoch weder, die Anzahl der beteiligten anatomischen Zonen zu bestimmen, noch, Kompression, Reizung, Sensibilisierung oder einen gemischten Mechanismus sicher voneinander zu unterscheiden (Labat et al., 2008).

Wissenschaftliche Literatur