Questo articolo fa parte del dossier esperti «Le fasce».

Che ruolo svolgono le fasce nella dinamica e nella protezione dei tessuti?

1. Mantenere senza immobilizzare

Un’organizzazione vivente deve infatti preservare la forma senza fissare le strutture. Gli involucri e i setti delimitano così degli spazi, mentre i piani più lassi consentono degli spostamenti. La stabilità risulta quindi da un compromesso tra tenuta e mobilità, un equilibrio che questo capitolo esamina successivamente alla scala dello scorrimento tissutale, dell’accompagnamento neurovascolare e della limitazione degli attriti.

Questo compromesso si ritrova così a tutte le scale. Riguarda l’accezione ampia del sistema fasciale adottata in questo dossier, che comprende in particolare le fasce propriamente dette, le aponeurosi, i retinacoli, le guaine e alcuni involucri connettivali specializzati (Adstrum et al., 2017). Una capsula articolare deve così mantenere affrontate le superfici ossee pur tollerando l’ampiezza completa del movimento articolare. Allo stesso modo, un retinacolo deve tenere un tendine aderente all’osso senza impedirne lo scorrimento longitudinale durante la contrazione muscolare. In entrambi i casi, una tenuta insufficiente comprometterebbe la stabilità della struttura. Al contrario, una tenuta eccessiva limiterebbe il movimento fino a renderlo doloroso o inefficace. Il loro comportamento meccanico è quindi funzionale solo in relazione al loro ruolo, alla loro localizzazione, alla direzione dei carichi e all’ampiezza di movimento richiesta. Non esiste quindi un livello di rigidità ottimale in assoluto.

Le conseguenze di uno squilibrio

Uno squilibrio in un senso o nell’altro ha infatti conseguenze distinte. Un tessuto diventato troppo lasso rispetto alla sua funzione di contenimento — per esempio dopo una distensione ripetuta — può consentire spostamenti eccessivi tra due strutture normalmente solidali. Il rischio di instabilità locale ne risulta quindi accresciuto.

Irrigidimento e perdita di mobilità relativa

Al contrario, una perdita di mobilità relativa, per esempio quando un tessuto diventa troppo rigido o troppo aderente, può modificare la cinematica locale e ridistribuire le deformazioni verso altre interfacce. L’entità e l’estensione di questa ridistribuzione dipendono tuttavia dall’organizzazione anatomica e dai carichi applicati, e non sono né automatiche né identiche a seconda delle situazioni. Questo secondo caso sarà ripreso nel capitolo 9, dedicato alla fibrosi e alla perdita di scorrimento tissutale. Tra questi due estremi, la maggior parte dei tessuti funziona in un intervallo relativamente ampio di resistenza accettabile. Ciò spiega quindi perché un’importante variabilità individuale possa coesistere con una funzione normale.

2. Consentire gli scorrimenti interni

Sotto la pelle, tra i muscoli o attorno a un organo, degli strati si spostano così gli uni rispetto agli altri (Stecco, 2015). Lo scorrimento risulta così dalla deformazione coordinata delle fibre, della sostanza fondamentale e dei fluidi.

Osservazioni endoscopiche dirette del tessuto connettivo lasso hanno così descritto questo meccanismo. Realizzate in sede intraoperatoria nei tessuti di scorrimento della mano, mostrano che tra due piani fasciali una rete fibrillare tridimensionale delimita spazi di geometria variabile. Questi sono così riempiti di sostanza fondamentale idratata. Durante il movimento, le fibre e i volumi che esse circoscrivono cambiano continuamente forma e disposizione. Questo meccanismo consente uno spostamento relativo pur mantenendo la continuità del tessuto, piuttosto che lo scorrimento di due superfici lisce l’una sull’altra (Guimberteau et al., 2010). È questa riorganizzazione permanente della rete, più dell’esistenza di una semplice pellicola lubrificante tra due strati, che contribuirebbe a spiegare l’ampiezza di scorrimento osservata tra alcuni piani tissutali. Poiché queste osservazioni sono state realizzate principalmente nei tessuti di scorrimento della mano, la loro generalizzazione all’insieme delle interfacce fasciali del corpo resta da stabilire con prudenza.

Quando lo scorrimento si perde

Una perdita di scorrimento aumenta l’accoppiamento tra strutture: il movimento dell’una impone una maggiore deformazione all’altra. Due tessuti normalmente indipendenti nel loro movimento si comportano allora come se fossero parzialmente solidali. Lo spostamento dell’uno trascina allora meccanicamente l’altro, il che può modificare la distribuzione delle tensioni ben oltre la zona inizialmente interessata. Questo accoppiamento accresciuto può così modificare la trasmissione meccanica oltre l’interfaccia inizialmente interessata, più di una lesione locale isolata. Non consente tuttavia di prevedere da solo l’estensione né le conseguenze funzionali di questa modifica su strutture più lontane.

3. Accompagnare i nervi e i vasi

Un nervo deve così poter scorrere, cambiare leggermente lunghezza e adattarsi ai movimenti del suo decorso. I vasi devono invece conservare il loro lume nonostante i cambiamenti di forma circostanti. L’ambiente connettivale organizza così questi passaggi e limita le tensioni focali.

Il decorso del nervo mediano al polso illustra bene questa esigenza. Durante la flessione e l’estensione del polso, il nervo scorre di diversi millimetri all’interno del tunnel carpale per accompagnare il movimento dei vicini tendini flessori. Un’escursione totale di circa 5,6 mm è stata così misurata con l’ecografia tra l’estensione e la flessione del polso (Wang et al., 2014). Senza questo scorrimento, il nervo sarebbe infatti sottoposto a uno stiramento o a una compressione ripetuti.

Questa escursione dipende dalle proprietà meccaniche del nervo e dei suoi involucri. Dipende anche dalla sua mobilità relativa rispetto ai tendini e ai tessuti connettivi circostanti. Entrano in gioco anche la pressione presente nel tunnel e la posizione delle articolazioni prossimali (Topp & Boyd, 2006). Lo stesso principio si applica, ad altre scale e con altri determinanti, alla maggior parte dei decorsi nervosi periferici. Il loro ambiente connettivale deve così al tempo stesso mantenerli in sede e consentire loro questo scorrimento longitudinale relativo. Deve inoltre tollerare una quota di stiramento, di deformazione trasversale e di compressione durante i movimenti normali.

L’adattamento dei vasi al movimento

I vasi pongono un’esigenza complementare: adattarsi ai cambiamenti di lunghezza, di curvatura e di posizione indotti dal movimento pur mantenendo una perfusione compatibile con le necessità del tessuto. Un’arteria che attraversa la faccia posteriore del ginocchio, per esempio, cambia realmente geometria tra l’estensione e la flessione. Questo adattamento non è tuttavia illimitato. In flessione molto marcata, possono infatti comparire deformazioni, curvature e talvolta veri e propri inginocchiamenti («kinks») lungo il decorso del segmento femoro-popliteo. Queste deformazioni si accompagnano allora a una modifica locale delle condizioni di flusso (Nagita et al., 2024).

Un carico compressivo prolungato in posizione seduta

L’ambiente connettivale che circonda il vaso parteciperebbe a ripartire questi cambiamenti di forma, senza che un riferimento biomeccanico diretto dimostri ancora con precisione questo meccanismo protettivo per l’arteria poplitea. In una regione sottoposta a una pressione prolungata, come la regione ischiatica in posizione seduta, la perfusione e la tolleranza nervosa dipendono da diversi fattori. Questi includono in particolare l’intensità e la durata della compressione, la distribuzione degli appoggi e le possibilità di scarico. La mobilità relativa dei tessuti può partecipare a questo adattamento, senza costituirne l’unico determinante.

Questa protezione ha tuttavia dei limiti. Un canale fibroso stretto o una pressione prolungata può al contrario partecipare a una compressione. È il caso in particolare quando il decorso nervoso attraversa una regione in cui lo spazio disponibile è già ridotto dall’anatomia circostante.

4. Limitare gli attriti e le forze di taglio

Le interfacce ripartiscono gli spostamenti su più piani invece di concentrarli su un unico confine. L’acqua e l’acido ialuronico contribuiscono in particolare alla mobilità di alcuni strati. Il suo contenuto, quantificato in diverse fasce umane, varia a seconda della localizzazione e della funzione di scorrimento propria di ciascun sito anatomico (Fede et al., 2018). Quando questa mobilità diminuisce, la resistenza allo scorrimento e le deformazioni di taglio possono così aumentare localmente. Si tratta di nozioni da distinguere l’una dall’altra, nonché dalla deformazione interna del tessuto stesso.

Ripartire il movimento tra più interfacce

Quando più interfacce mobili partecipano effettivamente allo spostamento, ciascuna può assorbire una parte della deformazione totale: un movimento d’insieme si traduce allora in una piccola quantità di scorrimento a ogni interfaccia. Se un’interfaccia perde la sua mobilità, la distribuzione del movimento tra gli altri livelli può essere modificata e diventare più concentrata. Ciò può allora trasferire la tensione su una zona che non è concepita per questo. Questa logica di ripartizione tra più interfacce successive presuppone che esse partecipino realmente al movimento. È infatti uno dei motivi per cui la mobilità di più strati sovrapposti — pelle, fascia superficiale, aponeurosi, muscolo — può contribuire alla protezione tissutale più dell’elasticità di un unico strato isolato.

I tendini flessori delle dita illustrano questo principio in modo particolarmente netto, combinando due sistemi distinti. La guaina sinoviale assicura uno scorrimento a bassissimo coefficiente di attrito, paragonabile a quello della cartilagine articolare. Questo scorrimento si basa su lubrificanti legati alla superficie del tendine — acido ialuronico, fosfolipidi e un proteoglicano lubrificante, la lubricina (Sun et al., 2013). Le pulegge fibrose, dal canto loro, mantengono il tendine contro l’osso e gli impediscono di «fare la corda d’arco» durante la flessione. Alcune di esse, in particolare le pulegge A2 e A4, svolgono in questa funzione un ruolo biomeccanico più determinante delle altre.

Due sistemi combinati, un equilibrio fragile

Questo dispositivo combina così, in uno spazio molto ristretto, le tre funzioni descritte in questo articolo: mantenimento della posizione anatomica, scorrimento a bassa resistenza e ripartizione delle tensioni tra più pulegge anziché su un unico punto. Una guaina sinoviale danneggiata o una rottura o insufficienza di una puleggia perturba tuttavia questo equilibrio. Il tendine può allora spostarsi in modo anomalo durante la flessione, il che ridistribuisce quindi il carico in modo meno favorevole sul resto del decorso tendineo.

5. La protezione è una proprietà dinamica

Un tessuto non è protetto perché non si muove, ma perché i movimenti e i carichi restano compatibili con le sue capacità. La protezione dipende così dalla variabilità, dal recupero e dalla coordinazione tra strutture.

Questa idea si oppone a una concezione intuitiva ma fuorviante secondo cui l’immobilità sarebbe, per impostazione predefinita e in ogni circostanza, protettiva. A lungo termine, la protezione tissutale non si basa generalmente sull’immobilità permanente, ma su movimenti e carichi compatibili con le capacità del tessuto. Un tessuto mantenuto a lungo nella stessa posizione perde infatti le microvariazioni di carico e di scorrimento che normalmente gli permettono di ripartire le tensioni tra più zone nel tempo. Un’immobilizzazione temporanea può tuttavia essere necessaria in alcune situazioni — per esempio durante alcune fasi di cicatrizzazione —, ma risponde allora a una logica diversa, distinta dalla protezione dinamica qui descritta.

Rinnovare gli appoggi per rinnovare le tensioni

Variazioni di posizione o di appoggio possono rinnovare la distribuzione delle sollecitazioni quando modificano realmente il carico applicato alla zona interessata. Il loro effetto dipende così dalla loro direzione, dalla loro ampiezza, dalla loro frequenza e dagli appoggi disponibili. Una piccola ampiezza non garantisce quindi, da sola, che una zona sia effettivamente scaricata. Questa nozione di micromovimento è sviluppata in dettaglio nel capitolo seguente.

Sul piano pratico, questa lettura dinamica della protezione tissutale ha un’implicazione diretta per la posizione seduta: la posta in gioco non è soltanto la scelta di una seduta «il più morbida possibile». La morbidezza non garantisce lo scarico, e la rigidità non significa automaticamente concentrazione delle pressioni. In realtà, geometria, affondamento, stabilità, superficie d’appoggio e mobilità interagiscono tutti insieme per determinare se i tessuti possono continuare a effettuare i loro aggiustamenti interni — scorrimento, ridistribuzione, microvariazioni — anziché restare bloccati in una configurazione unica e prolungata. Ciò presuppone tuttavia che questi aggiustamenti restino possibili senza imporre un’instabilità permanente. È una lettura della fascia come organo dinamico di protezione che sintetizza anche Lesondak (Lesondak, 2019).

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Nota: questo contenuto spiega meccanismi generali. Non costituisce né una diagnosi medica né una raccomandazione terapeutica.

© Gil Ayache. I concetti originali, i modelli biomeccanici, gli schemi, la terminologia, le rappresentazioni grafiche, le figure fondanti, i testi originali e i principi presentati in questa pagina costituiscono opere protette dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.