Dieser Artikel ist Teil des Expertendossiers „Schmerz verstehen“.
Grundlagenartikel — Wissenszentrum Blue PortanceWarum habe ich Schmerzen? Den Schmerzmechanismus verstehen
Schmerz ist kein direkter Beweis für ein geschädigtes Gewebe. Er entsteht, wenn eine Belastung die Anpassungsfähigkeit eines Gewebes überschreitet: Band, Enthese, Muskel, Faszien oder Nerv. Spezialisierte Rezeptoren (Nozizeptoren) werden dann aktiviert, und dieses Signal wird an das Rückenmark und anschließend an das Gehirn übertragen, wo es integriert und interpretiert wird. Dieser Verlauf erklärt drei wesentliche Dinge: Erstens kann Schmerz auftreten, ohne dass Untersuchungen eine sichtbare Läsion zeigen. Zweitens kann er ebenso sehr von der Dauer wie von der Intensität der Belastung abhängen. Drittens kann er an einem anderen Ort empfunden werden als an der Struktur, die das Signal tatsächlich ausgelöst hat.
Eine universelle Erfahrung
Wenn ich einen Stich erhalte oder meine Hand auf eine heiße Herdplatte lege, verstehe ich spontan, warum ich Schmerzen empfinde. Ebenso ist es, wenn ich einen Schlag erhalte oder auf das Gesäß falle. Ich spüre dann ein Brennen, einen dumpfen Schmerz oder ein Ziehen, dessen Ursache sofort verständlich ist. In diesen Situationen gibt es ein identifizierbares Ereignis, das den Schmerz zu erklären scheint.
Aber was passiert, wenn Schmerz ohne Stoß, ohne Verbrennung, ohne sichtbare Verletzung und manchmal sogar ohne Befund bei medizinischen Untersuchungen auftritt? Warum kann schon das bloße Sitzen allmählich schmerzhaft werden? Warum empfinden manche Menschen ein Brennen, einen elektrischen Schlag oder ein Druckgefühl, obwohl keine offensichtliche Läsion gefunden wird? Und vor allem: Wie kann Schmerz an einem anderen Ort empfunden werden als dort, wo das Problem tatsächlich liegt?
Um diese Fragen zu beantworten, muss man zuerst verstehen, was Schmerz wirklich ist — und zuvor, wozu er dient.
Wozu dient Schmerz?
Bevor Schmerz zu einem Problem wird, ist er ein Schutzmechanismus. Er warnt den Organismus, wenn ein Gewebe Schaden zu nehmen droht oder wenn dieser eine potenziell gefährliche Situation erkennt. Ohne Schmerz würden wir geschwächte Gewebe unbemerkt weiter belasten: Er ist somit ein für das Überleben unverzichtbares Alarmsystem.
Wie jedes Alarmsystem kann er jedoch überempfindlich werden, fortbestehen, obwohl die ursprüngliche Gefahr verschwunden ist, oder im Vergleich zur tatsächlichen Situation unverhältnismäßig reagieren.
Was ist Schmerz genau?
„Ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder dieser ähnelt.“ (Raja et al., 2020 — IASP)
Diese Definition ist wichtig: Sie zeigt, dass Schmerz kein einfaches Signal ist, das mechanisch von einem Gewebe an das Gehirn gesendet wird. Er ist ein konstruiertes Erlebnis, das das Nervensystem aus zahlreichen Informationen bildet: den Signalen aus den Geweben, ihrem biologischen Kontext und ihrer mechanischen Umgebung. Der Zustand des Nervensystems, aber auch der emotionale und kognitive Kontext tragen ebenfalls dazu bei.
Konstruiert bedeutet nicht eingebildet. Es bedeutet, dass Schmerz aus einer Interpretation sehr realer Informationen durch das Nervensystem resultiert. Ein Schmerz ist daher nie ausschließlich „im Gewebe“, aber er ist auch nicht ausschließlich „im Kopf“. Er entsteht vielmehr aus einer Wechselwirkung zwischen diesen verschiedenen Ebenen und bleibt in jedem Fall eine reale Erfahrung für die betroffene Person.
Die IASP unterscheidet insbesondere zwei Hauptkomponenten dieses Erlebnisses:
- Die sensorische Komponente (diskriminativ) — sie gibt Auskunft über Lokalisation, Art und Intensität des Schmerzes: Brennen, elektrischer Schlag, Schweregefühl, Ziehen. Es ist sozusagen der Schmerz des Körpers.
- Die emotionale Komponente — der unangenehme Affekt, den der Schmerz erzeugt, die Sorge, die er auslöst, sowie Antizipations- oder Vermeidungsverhalten. Es ist der Schmerz des Geistes.
Drei Mechanismen der Schmerzentstehung
Bevor wir ins Detail gehen, ist es hilfreich zu wissen, dass Schmerz aus drei Hauptmechanismen resultieren kann, die sich nicht gegenseitig ausschließen. Der nozizeptiveNozizeptionDie Nozizeption ist der Prozess, durch den das Nervensystem potenziell gewebeschädigende Reize erkennt und kodiert. Sie ist nicht mit dem Schmerz gleichzusetzen, der ein Erleben ist.Vollständigen Eintrag lesen : Nozizeption Mechanismus entspricht der Aktivierung von Nozizeptoren durch Gewebebelastung. Eine Schädigung oder Störung des somatosensorischen Nervensystems selbst definiert den neuropathischen Mechanismus. Der noziplastische Mechanismus wiederum entspricht einer veränderten Verarbeitung der Schmerzinformation ohne nachgewiesene Gewebeschädigung oder Nervenläsion.
Der Artikel „Nozizeptive, neuropathische und noziplastische Schmerzen“ beschreibt jeden dieser Mechanismen, ihre Grenzen, ihre möglichen Überschneidungen und konkrete Beispiele ausführlich.
Schmerz und Leiden: zwei verschiedene Realitäten
Schmerz ist ein biologisches Signal. Leiden entspricht dem, was dieses Signal im Leben der Person bewirkt: Sorge, Einschränkung von Aktivitäten, Erschöpfung, Vertrauensverlust, Isolation. Beide sind real. Aber sie basieren nicht exakt auf denselben Mechanismen — diese Unterscheidung deckt sich übrigens teilweise mit der emotionalen Komponente der IASP-Definition. Wer diesen Unterschied versteht, vermeidet es, das gesamte Leben einer Person auf ihr Schmerzsignal zu reduzieren, und nimmt zugleich ernst, was sie durchmacht.
Welche Gewebe lösen Schmerz wirklich aus?
Wenn man von Schmerzen am SteißbeinKokzygodynieSchmerz in der Steißbeinregion, häufig im Sitzen verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Kokzygodynie, im DammbereichDamm (Perineum)Der Damm (Perineum) ist die Region im unteren Teil des Beckens zwischen den Oberschenkeln. Er umfasst Haut-, Muskel-, Faszien-, Gefäß- und Nervenstrukturen und ist zugleich ein Bereich, der in Sitzposition dem Auflagedruck ausgesetzt sein kann.Vollständigen Eintrag lesen : Damm (Perineum) oder an den Sitzbeinhöckern spricht, nimmt man oft an, dass der Knochen schmerzt. In Wirklichkeit ist der Knochen selten die schmerzauslösende Struktur. Es sind vor allem die umgebenden lebenden Gewebe, reich an sensorischen Rezeptoren, die ein Schmerzsignal auslösen können, wenn sie über ihre AnpassungsfähigkeitAnpassungsfähigkeitIntegrierendes Konzept von Blue Portance, das die Fähigkeit des Körpers bezeichnet, seine posturale Organisation und seine Gewebeantworten an Belastungen anzupassen und dabei Gleichgewicht, Beweglichkeit und Lastverteilung zu bewahren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungsfähigkeit hinaus beansprucht werden. Je nach Situation kann es sich handeln um:
- die Kapsel eines Gelenks;
- ein Band (Ligament);
- eine Enthese (Ansatzzone einer Sehne oder eines Muskels am Knochen);
- eine Faszienstruktur;
- einen Muskel oder eine Sehne;
- eine BandscheibeBandscheibeDie Bandscheibe ist eine faserknorpelige Struktur zwischen zwei Wirbelkörpern. Sie besteht aus einem gallertartigen Kern, der von einem Faserring umgeben ist, überträgt und verteilt Lasten und ermöglicht zugleich die Beweglichkeit der Wirbelsäule.Vollständigen Eintrag lesen : Bandscheibe;
- eine Nervenstruktur;
- seltener den Knochen selbst, wenn tatsächlich eine Knochenschädigung vorliegt (z. B. eine Fraktur).
Nicht alle Gewebe haben dieselbe Anpassungsfähigkeit. Deshalb kann dieselbe Belastung von manchen Geweben problemlos toleriert werden, während sie für andere schmerzhaft wird: Jedes Gewebe besitzt seine eigenen mechanischen Eigenschaften und seine eigene Empfindlichkeit. Dies ist essenziell, da eine einzelne Bewegung des Beckens mehrere Gewebe gleichzeitig beanspruchen kann. Eines davon kann dann zur Hauptschmerzquelle werden, ohne dass die anderen zwingend beteiligt sind.
Je nach Situation kann Schmerz aus Kompression, Dehnung, ScherungScherungDie Scherung ist eine Verformung, die durch parallel oder tangential zu einer Oberfläche wirkende Kräfte entsteht, welche benachbarte Schichten oder Bereiche eines Gewebes gegeneinander verschieben.Vollständigen Eintrag lesen : Scherung oder Reibung resultieren. Er kann auch durch einen Verlust der Gleitfähigkeit zwischen zwei Geweben oder durch übermäßigen Zug an einer Ansatzstelle entstehen. Es kommt also nicht nur auf das betroffene Gewebe an, sondern auch auf die Art der Belastung, der es ausgesetzt ist.
Von der Belastung zum Schmerz: eine Kette, keine Abkürzung
Entgegen einer weit verbreiteten Annahme erzeugt eine mechanische BelastungMechanische BelastungDie mechanische Belastung bezeichnet die Gesamtheit der auf den Körper oder ein Gewebe einwirkenden Kräfte. Sie wird durch mehrere Variablen beschrieben: Intensität, Richtung, Einwirkungsbereich, Dauer, Häufigkeit, Belastungsgeschwindigkeit und Erholung zwischen den Expositionen.Vollständigen Eintrag lesen : Mechanische Belastung niemals direkt Schmerz. Sie wirkt zuerst auf ein Gewebe. Dieses Gewebe besitzt eine eigene Anpassungsfähigkeit: seine Fähigkeit, zu einem bestimmten Zeitpunkt diese Belastung ohne Schaden oder Alarmsignal zu absorbieren. Solange die Belastung innerhalb der Grenzen dieser Kapazität bleibt, wird nichts bewusst wahrgenommen.
Wenn die Belastung diese Anpassungsfähigkeit überschreitet, werden die Nozizeptoren dieses Gewebes aktiviert: Das sind spezialisierte sensorische Rezeptoren, die eine potenzielle Bedrohung für seine Integrität erkennen können. Sie leiten dann eine Information an das Rückenmark und danach an das Gehirn weiter, das sie im Kontext integriert und interpretiert. Es ist diese Interpretation, die die Erfahrung erzeugen kann, die wir Schmerz nennen.
Was diese Kette erklärt
Diese Kette erklärt, warum dieselbe Belastung von einer Person problemlos vertragen werden kann und bei einer anderen schmerzhaft ist. Der Unterschied liegt nicht in der Belastung selbst, sondern in der Anpassungsfähigkeit des aufnehmenden Gewebes in genau diesem Moment. Abbildung 3 veranschaulicht anschließend die natürliche Entwicklung dieser Kette je nachdem, ob die Anpassungsfähigkeit der GewebeGewebeanpassungsfähigkeitIm SBNFA™-Bezugsrahmen bezeichnet die Gewebeanpassungsfähigkeit die funktionelle Fähigkeit der Gewebe, insbesondere der Faszien, ihre mechanische Konfiguration unter Belastung zu verändern, diese Belastungen umzuverteilen, sich nach Entlastung zu erholen und sich im Laufe der Zeit weiterzuentwickeln, ohne ihre Verformungs- und Gleitmöglichkeiten dauerhaft zu verlieren.Vollständigen Eintrag lesen : Gewebeanpassungsfähigkeit erhalten bleibt oder überschritten wird.
Dieser Mechanismus — die Aktivierung von Nozizeptoren durch eine Belastung, die die Anpassungsfähigkeit eines Gewebes überschreitet — wird als nozizeptiver SchmerzNozizeptiver SchmerzDer nozizeptive Schmerz ist ein Schmerz, der mit einer tatsächlichen oder drohenden Schädigung von nicht-neuralem Gewebe zusammenhängt und auf die Aktivierung von Nozizeptoren zurückgeht. Das somatosensorische System funktioniert dabei normal.Vollständigen Eintrag lesen : Nozizeptiver Schmerz bezeichnet. Er macht den Großteil der sitzbedingten Schmerzen aus.
Die Kette im Diagramm
Warum die Dauer alles verändert
Die Zeit ist eine ebenso wichtige Variable wie die Intensität der Belastung selbst. Eine sehr kurze Belastung kann von einem Gewebe problemlos toleriert werden. Über mehrere Dutzend Minuten hinweg aufrechterhalten oder wiederholt, kann dieselbe Belastung jedoch schrittweise die Anpassungsfähigkeit des Gewebes überschreiten. Dieses Prinzip erklärt, warum eine anfangs komfortable Sitzposition nach einer gewissen Zeit schmerzhaft werden kann. Dabei ist in der Zwischenzeit kein neues Ereignis eingetreten: Nicht die Belastung hat sich geändert, sondern ihre Einwirkdauer hat schließlich das überschritten, was das Gewebe absorbieren konnte.
Die Wiederholungsfrequenz ist eine dritte wesentliche Variable, ebenso wie Intensität und Dauer. Eine moderate Belastung, die Hunderte Male am Tag wiederholt wird, kann dieselben Folgen haben wie eine viel intensivere, aber einmalige Belastung. Das Gewebe verfügt dann nicht mehr über die notwendige Zeit, um sich zwischen zwei Beanspruchungen zu erholen.
Eine wesentliche Dissoziation: Wo es wehtut, liegt nicht immer der Ursprung
Diese Kette hat eine direkte Konsequenz, und sie ist vermutlich der am wenigsten intuitive Gedanke dieses Artikels. Das Gehirn lokalisiert Schmerz in der Regel an den sensorischen Nervenendigungen, die das Signal übertragen haben. Das ist nicht zwingend die Stelle der Struktur, die das Signal tatsächlich ausgelöst hat. Eine Reizung an einem Punkt des Nervenverlaufs kann daher weiter entfernt im gesamten Versorgungsgebiet oder in Teilen davon gespürt werden.
Es geht hier nicht darum, der IASP-Definition, die weiterhin maßgeblich ist, eine Komponente hinzuzufügen. Es handelt sich vielmehr um ein ergänzendes Interpretationsprinzip, das diesem biomechanischen Modell eigen ist. Man kann es als Prinzip der anatomisch-klinischen Dissoziation zwischen dem Ursprungsort der Belastung und dem Ort der Schmerzwahrnehmung bezeichnen.
Der Ursprung des Signals kann auch direkt im Verlauf des Nervs selbst liegen — Kompression, Verklebung, die seine Gleitfähigkeit einschränkt, lang anhaltende Reizung. Liegt der Ursprung auf dem Nerv selbst und nicht in einem peripheren Gewebe, das er versorgt, spricht man von neuropathischem Schmerz. Er stammt von einer Schädigung oder Störung des somatosensorischen Nervensystems und nicht aus der bloßen Aktivierung von Nozizeptoren durch eine Gewebebelastung.
Beispiel: der Nervus pudendus und der Alcock-Kanal
Das Beispiel der PudendusneuralgiePudendusneuralgieNeuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervus pudendus (Damm, äußere Genitalien, Analregion), der sich in Sitzposition häufig verstärkt.Vollständigen Eintrag lesen : Pudendusneuralgie ist besonders anschaulich. Beim Austritt aus dem Alcock-KanalAlcock-KanalDer Alcock-Kanal, auch Pudenduskanal (Canalis pudendalis) genannt, ist ein faszialer Kanal an der Seitenwand des Beckens, in dem ein Teil des Nervus pudendus zusammen mit den Vasa pudenda interna verläuft.Vollständigen Eintrag lesen : Alcock-Kanal teilt sich der Nervus pudendusNervus pudendusDer Nervus pudendus ist ein Nerv, der hauptsächlich aus den Sakralwurzeln S2 bis S4 hervorgeht. Er übernimmt einen wesentlichen Teil der sensiblen und motorischen Innervation des Damms und der äußeren Geschlechtsorgane.Vollständigen Eintrag lesen : Nervus pudendus in drei Äste. Der erste zieht zur Klitoris bzw. zum Penis. Der zweite teilt sich wiederum in Richtung Harnröhre einerseits und Schamlippen bzw. Hodensack andererseits. Der dritte schließlich zieht zum Analkanal.
Der Schmerz wird an diesen Endigungen wahrgenommen, in allen drei Gebieten oder teilweise in einem davon. Der Ursprung des Problems liegt meist viel weiter körpernah, genau auf Höhe des Alcock-Kanals. Es kann sich um eine Kompression des NervsNervenkompressionDie Nervenkompression ist die Einwirkung einer mechanischen Belastung auf einen Nerv durch die ihn umgebenden Gewebe oder Strukturen. Je nach Intensität und Dauer kann sie die Durchblutung und die Reizleitung des Nervs stören.Vollständigen Eintrag lesen : Nervenkompression, eine Fibrose oder eine Verklebung handeln, die sein normales Gleiten blockiert. Zusammenfassend:
Ursprung (Alcock-Kanal) → Übertragung → Wahrnehmung (Anus · Vulva/Penis · Harnröhre)
Das Gehirn lokalisiert Schmerz nicht immer an der verantwortlichen Struktur. Es lokalisiert ihn an den Nervenendigungen, die ihm das Signal gemeldet haben.
Kann ich ohne erkennbare Ursache Schmerzen haben?
Ja. Aber das bedeutet keineswegs, dass der Schmerz eingebildet ist. Mehrere Situationen, die sich nicht gegenseitig ausschließen, können dies erklären:
Vier häufige Situationen
- Die mechanische Ursache ist sehr unscheinbar — eine Verklebung, eine Mikroinstabilität, eine Muskelhypertonie sind mit bloßem Auge nicht sichtbar und können bei einer Standarduntersuchung unbemerkt bleiben.
- Die Ursache liegt fernab des wahrgenommenen Ortes — wie im Beispiel des Alcock-Kanals, wo Ursprung und Wahrnehmung nicht übereinstimmen.
- Die Gewebe sind überempfindlich geworden — nach lang anhaltender Reizung können bestimmte Nervenstrukturen reaktiver werden. Eine schwache Beanspruchung reicht dann aus, um Schmerzen auszulösen, die ursprünglich nicht aufgetreten wären.
- Die Untersuchungen sind unauffällig — MRT und CT zeigen anatomische Strukturen, aber nicht immer ihr funktionelles Verhalten. Ein Verlust der Gleitfähigkeit des Gewebes, eine HypertonieHypertonieHypertonie bezeichnet eine Erhöhung des Muskeltonus oder des Widerstands gegen passive Bewegung. Der Begriff beschreibt keine einheitliche Ursache: Je nach Kontext kann sie auf eine neurologische Störung, eine erhöhte Muskelaktivität, eine Schwierigkeit beim Entspannen, eine Gewebesteifigkeit oder eine schmerzbedingte Schutzstrategie zurückgehen.Vollständigen Eintrag lesen : Hypertonie, eine Verklebung, eine Instabilität, die nur unter Belastung auftritt, oder ein intermittierendes Phänomen, das von Haltung oder Bewegung abhängt, können so unsichtbar bleiben.
Dieser Artikel beantwortet die Frage: Warum entsteht Schmerz?
Warum werden manche Schmerzen chronisch?
In manchen Situationen erholt sich das ursprünglich beanspruchte Gewebe teilweise, während das Nervensystem reaktiver bleibt. Man spricht dann von Sensibilisierung, die peripher (im Gewebe) oder zentral (im Nervensystem selbst) sein kann.
In einigen Fällen kann auch eine noziplastische Komponente auftreten. Dabei handelt es sich um Schmerzen, die mit einer veränderten Schmerzverarbeitung zusammenhängen. Keine Gewebeschädigung und keine Läsion des somatosensorischen Systems reichen dann aus, um sie zu erklären (Kosek et al., 2021). Dieser Mechanismus betrifft hauptsächlich bestimmte chronische SchmerzenChronischer SchmerzEin Schmerz gilt als chronisch, wenn er länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt. Er kann eine bekannte Erkrankung begleiten oder eine eigenständige Erkrankung darstellen.Vollständigen Eintrag lesen : Chronischer Schmerz, die seit mehreren Monaten bestehen; er erklärt in der Regel nicht das Erstauftreten mechanischer sitzbedingter Schmerzen.
Was das nicht bedeutet
- Schmerz ohne sichtbare Läsion ist kein Schmerz „im Kopf“.
- Eine unauffällige Untersuchung bedeutet nicht, dass kein Mechanismus den Schmerz erklärt.
- Ein fernab des Ursprungs empfundener Schmerz ist kein zu korrigierender Wahrnehmungsfehler, sondern eine Information, die richtig gedeutet werden muss.
- Chronischer oder sensibilisierter Schmerz ist kein übertriebener Schmerz: Er ist ein Alarmsystem, dessen Einstellung sich verändert hat.
Schmerz ist eine Botschaft. Diese Botschaft zu verstehen ist oft wichtiger, als zu versuchen, sie zum Schweigen zu bringen.
— Biomechanisches Modell von Blue Portance
Fazit
- Schmerz ist ein vom Nervensystem konstruiertes Erlebnis — konstruiert bedeutet nicht eingebildet.
- Er entsteht, wenn eine Belastung die Anpassungsfähigkeit eines Gewebes überschreitet: Band, Enthese, Muskel, FaszienFaszienFaszien sind Bindegewebsstrukturen, die bestimmte Körperteile umhüllen, verbinden oder voneinander trennen. Das „fasziale System“ bezeichnet eine umfassendere Gesamtheit von Bindegeweben, die in ihrer funktionellen Kontinuität betrachtet werden.Vollständigen Eintrag lesen : Faszien oder Nerv, selten der Knochen selbst.
- Die Dauer einer Belastung zählt ebenso sehr wie ihre Intensität.
- Der Ort, an dem man den Schmerz spürt, ist nicht immer der Ort, an dem das Problem liegt.
- Schmerz ohne erkennbare Ursache ist kein Schmerz ohne Ursache — und chronischer Schmerz ist kein übertriebener Schmerz.
Weiterführende Links
- Warum ist Sitzen bei Kokzygodynie unmöglich?
- Warum spüre ich Erleichterung auf dem WC-Sitz, aber nicht auf einem Lochkissen?
- Warum kehren Steißbeinschmerzen nach einer langen Autofahrt zurück?
- Warum das Lebendige mechanische Variabilität braucht
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- Die Expertendossiers erkunden
Häufige Fragen
Kann ich ohne erkennbare Ursache Schmerzen haben?
Warum kann Schmerz an einem anderen Ort als seinem Ursprung empfunden werden?
Schließt eine unauffällige Bildgebung eine reale Schmerzursache aus?
Was ist der Unterschied zwischen Schmerz und Leiden?
Erkennen Sie Ihre Situation wieder?
Den Mechanismus des eigenen Schmerzes zu verstehen, ist der erste Schritt, um ihn richtig zu analysieren.
Meine Situation analysieren →Hinweis: Dieser Inhalt dient der Erklärung allgemeiner Schmerzmechanismen. Er stellt weder eine medizinische Diagnose noch eine Verordnung dar und ersetzt nicht den Rat eines Angehörigen der Gesundheitsberufe.
Wissenschaftliche Referenzen
- Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982.
- International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology — Pain Definition. 2020.
- Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629–2634.
Weiterführende Literatur
- Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell. 2009;139(2):267–284.
- Treede RD. The role of quantitative sensory testing in the prediction of chronic pain. Pain. 2019;160 Suppl 1:S66–S69. doi:10.1097/j.pain.0000000000001544.
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