1. La domanda centrale
Così, giunti a questo punto, una domanda diventa centrale — e condiziona assolutamente tutto il resto:
perché questo coccige fa male?
È perché è strutturalmente leso?
Oppure perché è funzionalmente intrappolato in un ambiente che non gli permette più di svolgere il suo ruolo?
Certo, questa distinzione può sembrare teorica. È in realtà fondamentale, perché determina:
- il tipo di esami utili,
- la logica della presa in carico,
- e soprattutto, le ragioni per cui alcuni trattamenti falliscono mentre altri funzionano.
2. Le cause strutturali: quando è in causa l’osso
In effetti, in alcune coccigodinie, il dolore è legato a una anomalia oggettivabile del coccige stesso.
Si ritrovano principalmente:
- una lussazione anteriore o posteriore (Postacchini & Massobrio, 1983; Maigne et al., 2000),
- un’ipermobilità eccessiva (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014),
- più raramente una spina coccigea (spicola) (Fogel et al., 2004; Lirette et al., 2014).
Di fatto, queste anomalie hanno una particolarità essenziale:
in effetti, sono spesso invisibili su una radiografia standard realizzata in posizione eretta o sdraiata.
Di fatto, è proprio questa constatazione che ha portato Maigne e Tamalet a sviluppare un protocollo di radiografie dinamiche da seduti/in piedi, oggi considerato l’esame di riferimento nell’esplorazione della coccigodiniaCoccigodiniaDolore situato nella regione del coccige, spesso aggravato in posizione seduta.Leggi la scheda completa : Coccigodinia (Maigne & Tamalet, 1996).
👉 Ciò che mostra questo imaging dinamico non è soltanto la forma del coccige, ma il suo comportamento sotto sollecitazione (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014).
Così, un coccige può sembrare perfettamente normale a riposo…
Eppure, può lussarsi, spostarsi o diventare ipermobile non appena la persona si siede (Maigne & Tamalet, 1996).
Di conseguenza, è spesso in quel momento che la diagnosi cambia:
in effetti, il dolore non è più “inspiegato”, diventa meccanicamente coerente.
3. Quando l’imaging è normale… ma il dolore è ben reale
Tuttavia, in un numero non trascurabile di casi, gli esami di imaging — anche dinamici — non rivelano alcuna anomalia strutturale evidente (Fogel et al., 2004; Lirette et al., 2014).
Eppure, il dolore c’è.
Intenso. Invalidante.
Di fatto, è qui che interviene la nozione di coccigodinia funzionale (Fogel et al., 2004).
In queste situazioni, il coccige non è leso, ma è intrappolato in un ambiente che ha perso la sua capacità di adattamento:
- ipertoniaIpertoniaL’ipertonia indica un aumento del tono muscolare o della resistenza al movimento passivo. Questo termine non descrive una causa unica: a seconda del contesto, può derivare da un disturbo neurologico, da un’attività muscolare aumentata, da una difficoltà di rilasciamento, da una rigidità dei tessuti o da una strategia di protezione legata al dolore.Leggi la scheda completa : Ipertonia del pavimento pelvicoPavimento pelvicoIl pavimento pelvico è un insieme profondo di muscoli e tessuti connettivi situato nella parte inferiore del bacino. Contribuisce al sostegno degli organi pelvici, alle funzioni sfinteriche e alla coordinazione meccanica del complesso addomino-pelvico.Leggi la scheda completa : Pavimento pelvico (Vodusek, 2004),
- tensioni muscolari croniche (Fogel et al., 2004),
- perdita di mobilità globale del bacino,
- sollecitazioni posturali ripetute.
Un ambiente muscolare che intrappola il coccige
Il coccige diventa allora il punto di fissazione di uno squilibrio più ampio.
In realtà, non è l’osso a essere malato,
di fatto, è il sistema intorno a lui che non sa più assorbire le sollecitazioni.
Se l’imaging resta muto, spesso è perché la chiave si trova nella dinamica dei tessuti molli che fanno da “stralli” al coccige.
Così, in alcuni pazienti, la coccigodinia funzionale può riflettere un’ipertonia del pavimento pelvico.
Di fatto, il muscolo elevatore dell’ano e il muscolo coccigeo si inseriscono direttamente sui margini laterali del coccige (Vodusek, 2004).
In caso di stress cronico o di riflesso di protezione in seguito a un trauma, questi muscoli possono entrare in un ciclo di contrattura permanente (Fogel et al., 2004).
In alcuni pazienti, il coccige si ritrova allora “fissato” da questi stralli muscolari troppo tesi, perdendo la sua capacità di basculare nel passaggio alla posizione seduta (Fogel et al., 2004).
Per questo, durante l’esame clinico, la riproduzione del dolore mettendo in tensione questi muscoli sostiene l’ipotesi che il coccige sia meccanicamente vincolato da un ambiente miofasciale troppo rigido (Fogel et al., 2004).
Questo meccanismo spiega perché alcune persone non presentano alcuna anomalia sulle radiografie dinamiche di Maigne, ma soffrono tuttavia di una sollecitazione meccanica reale imposta dalla propria muscolatura (Maigne & Tamalet, 1996; Fogel et al., 2004).
📌 Figura 5 — La cinghia muscolare pelvica e il coccige
Didascalia: In sintesi, questa figura mostra come l’inserzione dei muscoli elevatori sui margini del coccige crei tensioni che possono “imprigionarlo” e bloccare la sua mobilità fisiologica (Vodusek, 2004; Fogel et al., 2004).
4. Il ruolo chiave dell’esame clinico
Così, è in queste forme funzionali che l’esame clinico assume tutto il suo valore.
La palpazione permette di:
- riprodurre il dolore,
- valutare la mobilità del coccige,
- identificare zone di tensione muscolare,
- individuare reazioni di difesa del pavimento pelvico.
Eppure, un coccige doloroso alla palpazione, senza anomalia radiologica, non è un “falso problema”.
In effetti, testimonia spesso un’ipersensibilizzazione locale o una sollecitazione meccanica indiretta (Fogel et al., 2004).
👉 Anche qui, il dolore ha un senso.
Indica piuttosto una perdita di libertà funzionale, non una lesione visibile.
In effetti, la distinzione «strutturale vs funzionale» non oppone un dolore “reale” a un dolore “immaginario”. Per questo, oppone una lesione o un’instabilità ossea oggettivabile a una sollecitazione meccanica indiretta prodotta dall’ambiente mio-fasciale e dalla dinamica posturale.
Di conseguenza, quando l’imaging è normale, l’ipotesi funzionale diventa centrale: impone di cercare ciò che fa da “strallo” al coccige (pavimento pelvico, tensioni, perdita di mobilità) e ciò che impedisce al sistema di assorbire le sollecitazioni in posizione seduta (Vodusek, 2004; Fogel et al., 2004).
In altre parole: l’osso può essere intatto, ma il sistema intorno a lui può essere diventato troppo rigido per restare compatibile con la sollecitazione della posizione seduta (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014).
5. Metafora strutturante: il pezzo sano in un meccanismo grippato
Si può paragonare questa situazione a un pezzo meccanico perfettamente intatto … ma integrato in un sistema grippato.
- Il pezzo (il coccige) è sano.
- Gli assi intorno (muscoli, legamenti, postura) sono rigidi.
- Il movimento globale diventa vincolato.
- La sollecitazione si concentra sul punto più esposto.
In effetti, il dolore non è la prova di una fragilità intrinseca.
Così, è il segnale di uno squilibrio nella ripartizione delle sollecitazioni.
6. Perché questa distinzione evita tanti errori
Così, non distinguere strutturale e funzionale porta a due vicoli ciechi frequenti:
- cercare all’infinito una lesione visibile che non esiste,
- oppure, al contrario, trattare “funzionalmente” un’instabilità meccanica ben reale.
Per questo, in entrambi i casi, la persona si esaurisce, dubita, e finisce per pensare che il suo dolore sia “nella sua testa”.
👉 Tuttavia, che sia strutturale o funzionale, la coccigodinia non è mai immaginaria.
Così, è sempre l’espressione di un sistema che non riesce più ad adattarsi.
Obiettivo: mostrare perché l’imaging statico può essere normale pur lasciando persistere un dolore meccanicamente coerente, e perché l’esame clinico e la lettura funzionale restano determinanti (Maigne & Tamalet, 1996).
Riferimenti scientifici
- Maigne, J. Y., & Tamalet, B. (1996). Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Spine, 21(22), 2588–2593.
- Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.
- Vodušek, D. B. (2004). Anatomy and neurocontrol of the pelvic floor. Digestion, 69(2), 87–92.
- Postacchini, F., & Massobrio, M. (1983). Idiopathic coccygodynia. Journal of Bone and Joint Surgery, 65(8), 1116–1124.
- Maigne, J. Y., Doursounian, L., & Chatellier, G. (2000). Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine, 25(23), 3072–3079.
- Lirette, L. S., Chaiban, G., Tolba, R., & Eissa, H. (2014). Coccydynia: An overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. Ochsner Journal, 14(1), 84–87.
© Gil Ayache. I concetti, gli schemi, la terminologia e i principi presentati in questa pagina costituiscono un’opera protetta dal diritto d’autore. Sono messi a disposizione di Blue Portance nell’ambito di una convenzione di messa a disposizione di proprietà intellettuale, senza trasferimento dei diritti patrimoniali né della qualità di autore.
