Este artículo forma parte del dosier de expertos « Comprender el dolor ».
Artículo de síntesis — Centro de conocimiento Blue PortanceSalir del dolor crónico: restaurar la capacidad de adaptación de lo vivo
Nota del autor – En el origen de esta reflexión
En las numerosas conversaciones que mantuvimos con Pierre Ivaldi sobre la rehabilitación funcional y el uso de los asientos Aporia®, volvía constantemente una noción: la adaptabilidadAdaptabilidadConcepto integrador de Blue Portance que designa la capacidad del cuerpo para ajustar su organización postural y sus respuestas tisulares frente a las tensiones, preservando el equilibrio, la movilidad y el reparto de las cargas.Leer la ficha completa : Adaptabilidad. Era el principio que guiaba su pensamiento.
Para Pierre Ivaldi, el verdadero objetivo de un tratamiento no era solo corregir una lesión o eliminar un síntoma, sino preservar —y, siempre que fuera posible, restaurar— la capacidad de adaptación de lo vivo. De ello dependía, en su opinión, la recuperación funcional.
Esta visión guiaba también su trabajo como director de un centro de cuidados de seguimiento y rehabilitación funcional. Como recibía a diario a pacientes derivados tras intervenciones quirúrgicas, conversaba con regularidad con los cirujanos sobre las consecuencias funcionales de sus intervenciones. Intentaba sensibilizarlos sobre el hecho de que una intervención, por lograda que sea técnicamente, puede limitar el potencial de adaptación de los tejidos y comprometer las posibilidades de rehabilitación funcional si este aspecto no se tiene suficientemente en cuenta.
Estas conversaciones fueron uno de los puntos de partida de nuestra reflexión. Nos llevaron a profundizar en esta noción de adaptabilidad y a estudiar cómo puede vincularse con los conocimientos actuales en biomecánica, neurociencia y fisiología del dolor. Los conceptos de sistema adaptativo (C7) y de bucles adaptativos desarrollados en este dosier proceden, por otra parte, de este enfoque.
Vaya aquí nuestro más sincero agradecimiento.
Lo que propone este artículo
Resumen — Tras ver cómo un dolor puede volverse crónico por la instauración de bucles adaptativos que se mantienen mutuamente, la pregunta natural es: ¿se puede salir de ellos? La respuesta es sí, pero rara vez mediante una solución única. Un dolor crónico resulta en general de varias interacciones entre los tejidos, el sistema nervioso, las emociones, los comportamientos, el sueño y el entorno; su abordaje sigue la misma lógica: identificar los bucles que se han vuelto dominantes en una persona concreta y las palancas capaces de modificarlos progresivamente.
¿Por qué es importante este artículo?
Durante mucho tiempo, el dolor se consideró la consecuencia directa de una lesión: eliminar la causa debía bastar para que el dolor desapareciera. Esta visión sigue siendo correcta en muchas situaciones agudas. Explica mal, sin embargo, por qué un dolor crónicoDolor crónicoUn dolor se denomina crónico cuando persiste o reaparece durante más de tres meses. Puede acompañar a una enfermedad identificada o constituir una afección por sí mismo.Leer la ficha completa : Dolor crónico persiste a veces mucho después de que haya desaparecido su desencadenante inicial, o por qué dos personas con una lesión comparable viven evoluciones totalmente distintas.
El objetivo de este artículo no es, por tanto, elaborar un catálogo de los tratamientos disponibles. Propone más bien otra lectura: comprender sobre qué mecanismo actúa cada familia de enfoques, para situar las palancas realmente movilizables en una situación dada.
1. ¿Por qué no existe un tratamiento universal?
Algunos dolores siguen dominados, por ejemplo, por una tensión mecánica identificable. Otros se mantienen por una hipersensibilización del sistema nervioso. Otros resultan de varios bucles adaptativos que interactúan: tensiones mecánicas, funcionamiento del sistema nervioso, comportamientos, sueño y dimensión psíquica evolucionan juntos, como muestra el artículo anterior.
Es lógico, por tanto, que ningún enfoque pueda responder a todas las situaciones. La elección de un tratamiento depende ante todo de los mecanismos que parecen dominantes en una persona concreta: esa valoración —y no una jerarquía universal de tratamientos— debe guiar la decisión.
2. Un mismo dolor puede requerir varias palancas
Tomemos el ejemplo de la neuralgia del pudendoNeuralgia del pudendoDolor neuropático en el territorio del nervio pudendo (periné, órganos genitales externos, región anal), que a menudo se agrava en sedestación.Leer la ficha completa : Neuralgia del pudendo, ya presentada en varias páginas de este centro de conocimiento. En una misma persona pueden asociarse progresivamente: una compresión mecánica persistente en las zonas de vulnerabilidad del nervio pudendoNervio pudendoEl nervio pudendo es un nervio que procede principalmente de las raíces sacras S2 a S4. Asegura una parte importante de la inervación sensitiva y motora del periné y de los órganos genitales externos.Leer la ficha completa : Nervio pudendo (véase « cuándo se vuelve doloroso un nervio comprimido »), una hipersensibilización progresiva del sistema nervioso, un miedo a sentarse que mantiene una inmovilidad prolongada (véase « por qué una simple posición sentada puede convertirse en una prueba »), trastornos del sueño y un sufrimiento psíquico ligado a la incertidumbre diagnóstica (véase « el dolor psíquico »).
En efecto, cada elemento mantiene a los demás. Cuando estos factores están realmente presentes, actuar sobre uno solo de ellos puede dejar intactos otros factores de mantenimiento. El reto consiste entonces menos en buscar un tratamiento único que en identificar las palancas principales capaces de modificar progresivamente el funcionamiento del sistema.
Figura 1 — Un mismo dolor, varios bucles adaptativos. En una misma persona pueden asociarse varios mecanismos y mantenerse mutuamente: actuar sobre uno solo de ellos suele dejar activos los demás.
3. Las grandes familias de intervención
Esta diversidad de mecanismos explica así la diversidad de tratamientos. Un dolor crónico se mantiene casi siempre por varios bucles adaptativos a la vez; cada familia de tratamientos actúa preferentemente sobre uno de esos bucles. Los distintos enfoques no compiten, por tanto, entre sí, sino que se complementan, cada uno dirigido a un eslabón diferente del mismo sistema.
En lugar de clasificar los enfoques por profesión o por técnica, pueden agruparse según el mecanismo sobre el que actúan principalmente. Esta lectura ayuda a comprender por qué métodos muy distintos pueden a veces producir efectos comparables: intervienen sobre el mismo eslabón del bucle.
| Diana principal | Ejemplos de enfoques |
|---|---|
| Tensiones mecánicas | Ergonomía, ayudas posturales (entre ellas la gama Aporia® de Blue Portance), ortesis, cirugía de descompresión |
| Reparación de los tejidos | Antiinflamatorios, infiltraciones, plasma rico en plaquetas (PRP), cirugía reparadora |
| Transmisión nociceptiva | Analgésicos, tratamientos de los dolores neuropáticos |
| Neuromodulación | TENS, rTMS, tDCS (no invasivas); estimulación medular, estimulación de los ganglios raquídeos, estimulación de los nervios periféricos (invasivas) |
| Capacidades físicas | Fisioterapia, actividad física adaptada, exposición progresiva |
| Autorregulación | Sueño, hipnosis, meditación, relajación, biofeedback |
| Dimensiones cognitivas y sociales | Terapias cognitivo-conductuales, educación terapéutica, apoyo psicológico, programas multidisciplinares |
La gama Aporia ® de Blue Portance se cita aquí como ejemplo de ayuda postural destinada a reducir las tensiones mecánicas, al igual que otras soluciones ergonómicas: no pretende ser una respuesta terapéutica universal ni sustituir a las demás dianas que figuran en esta tabla.
Reducir las tensiones mecánicas
Cuando un dolor se mantiene por una sobrecarga tisular o una compresión persistente, reducir esa tensión suele constituir un primer paso: adaptación ergonómica, modificación de los apoyos, ortesis, ayuda técnica, adaptación del puesto de trabajo o una intervención quirúrgica cuando la causa está claramente identificada. El objetivo es reducir el estímulo mecánico que alimenta el bucle del dolor.
Reparar los tejidos
Otros enfoques se dirigen directamente a la reparación o la regeneración tisular: antiinflamatorios, infiltraciones, cirugía reparadora o inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP). Esta última técnica ilustra bien la heterogeneidad de los datos disponibles: se estudia en varias patologías musculoesqueléticas, con resultados que varían sensiblemente según la indicación, el protocolo de preparación y la zona tratada (Thu, 2022).
Actuar sobre la transmisión nociceptiva
Otros enfoques intervienen sobre la transmisión de las señales dolorosas: analgésicos y tratamientos farmacológicos de los dolores neuropáticos. No siempre corrigen la causa inicial, pero pueden permitir al sistema recuperar condiciones más favorables a la adaptación. La elección, el tipo y la duración de un tratamiento de este tipo dependen exclusivamente de una prescripción médica individualizada.
Modular la actividad del sistema nervioso: neuromodulación no invasiva
De hecho, el sistema nervioso posee sus propios mecanismos de modulación del dolor. Algunas técnicas no invasivas intentan influir directamente en ellos: estimulación eléctrica transcutánea (TENS), estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), estimulación transcraneal por corriente continua (tDCS). Estos enfoques no actúan sobre los tejidos, sino sobre el procesamiento de la información dolorosa por el sistema nervioso. Los datos disponibles siguen siendo heterogéneos: una revisión Cochrane sobre la estimulación cerebral no invasiva informa de efectos débiles y de corta duración para la rTMS en dosis única, sin superar claramente el umbral de significación clínica fijado (O’Connell et al., 2018); para la TENS, una síntesis de varias revisiones Cochrane concluye que la calidad de la evidencia es globalmente baja pese a la buena calidad metodológica de los estudios disponibles (Gibson et al., 2019).
Neuromodulación invasiva
Cuando el dolor neuropáticoDolor neuropáticoUn dolor neuropático es un dolor causado por una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.Leer la ficha completa : Dolor neuropático sigue siendo intenso pese a los enfoques anteriores, pueden proponerse, tras una valoración especializada, algunas técnicas de neuromodulación invasiva: la estimulación medular (electrodos en contacto con la médula espinal, conectados a un generador implantado), la estimulación de los ganglios raquídeos, más dirigida a algunos dolores neuropáticos localizados, y la estimulación de los nervios periféricos para dolores muy localizados. El principio sigue siendo el mismo que el de las técnicas no invasivas —modificar la actividad de los circuitos nerviosos implicados en el dolor—, pero el nivel de intervención difiere. Estas técnicas requieren en general un periodo de prueba antes de la implantación, seguido de un ajuste progresivo de los parámetros de estimulación, a veces durante varios meses. Los datos disponibles respaldan su uso en algunos dolores neuropáticos crónicos refractarios —sobre todo tras el fracaso de una cirugía de columna o en el síndrome de dolor regional complejo— tras una valoración especializada, y no como respuesta general a cualquier dolor crónico (Taylor, 2006).
Restaurar la capacidad de adaptación del movimiento
El dolor lleva a menudo a reducir progresivamente los movimientos. A corto plazo, esta estrategia protege. A largo plazo, puede reducir las capacidades físicas y mantener algunos bucles adaptativos, como se vio a propósito del miedo al movimiento en el artículo sobre la hipersensibilización del sistema nervioso. La rehabilitación, la actividad física adaptada y la exposición progresiva buscan restaurar estas capacidades sin agravar innecesariamente los síntomas.
Restaurar las capacidades de autorregulación
El estrés crónico, los trastornos del sueño, la hipervigilancia y algunas respuestas emocionales pueden modificar de forma duradera el funcionamiento del sistema nervioso, como se detalla en el artículo sobre el dolor psíquico. Varios enfoques buscan reforzar las capacidades de autorregulación: la hipnosis, para la que ensayos controlados muestran disminuciones significativas del dolor asociadas a varias patologías crónicas (Jensen & Patterson, 2014); la meditación de atención plena, para la que una síntesis de la literatura informa de beneficios sobre el dolor y la calidad de vida en personas con dolor crónico (Hilton et al., 2017); la relajación, la respiración controlada y el biofeedback. Su objetivo no es negar el dolor, sino actuar sobre algunos mecanismos que participan en su mantenimiento.
Los enfoques psicológicos y las terapias no farmacológicas
Las terapias cognitivo-conductuales disponen de una literatura relativamente sólida para el dolor crónico, sobre todo en cuanto a la reducción de las creencias catastrofistas y la mejora del funcionamiento diario (Williams et al., 2020). La acupuntura muestra, en varios dolores crónicos, un efecto específico modesto pero estadísticamente significativo frente a la acupuntura simulada, y efectos globales mayores frente a la ausencia de acupuntura (Vickers et al., 2018). El yoga muestra un beneficio en las lumbalgias crónicas, sobre todo a corto y medio plazo; el grado de certeza varía según los criterios y la duración del seguimiento (Cramer et al., 2013). Otros enfoques, como el qi gong o el taichí, se mencionan a menudo en la literatura, con un nivel de evidencia que varía sensiblemente según las patologías y los protocolos estudiados: siguen siendo vías a considerar más que recomendaciones establecidas.
Figura 2 — Las grandes familias de palancas terapéuticas. Los enfoques se organizan según el nivel del sistema sobre el que actúan —tensiones mecánicas, tejidos, nervio periférico, médula espinal, cerebro, regulación emocional, comportamiento y vida social—, y no según la profesión que los aplica.
Figura 3 — Los enfoques terapéuticos se dirigen a los bucles adaptativos. Cada familia de enfoques actúa preferentemente sobre algunos mecanismos de mantenimiento; su combinación personalizada permite intervenir en varios niveles del sistema.
4. La pausa en el dolor: un primer paso fuera del bucle
A menudo se habla de hacer desaparecer el dolor. En la práctica, sin embargo, muchas personas describen más bien otro objetivo, más modesto y a menudo más alcanzable: obtener por fin unas horas de respiro frente al dolor.
El dolor crónico encierra a menudo a la persona en una experiencia permanente de amenaza. Un respiro, por limitado que sea, puede ser la primera ocasión de volver a experimentar un cuerpo que ya no está asociado exclusivamente al dolor.
De hecho, esta noción de pausa en el dolor merece tomarse en serio. Un respiro, aunque sea parcial y temporal, puede contribuir a reducir la hipervigilancia frente a las sensaciones corporales, a vivir nuevas experiencias positivas ligadas al movimiento o a la actividad, a recuperar la confianza en las capacidades del cuerpo y a reintroducir progresivamente el movimiento sin vivirlo como una amenaza. Dicho de otro modo: la pausa no pone fin por sí sola al bucle adaptativo, pero puede constituir su punto de partida.
Figura 4 — La pausa en el dolor, un primer paso fuera del bucle. Un respiro, aunque sea breve, puede devolver experiencias positivas capaces de iniciar la salida de un bucle adaptativo instalado.
5. Una tabla, no un catálogo: ¿qué nivel de evidencia?
En efecto, no todos los enfoques citados disponen del mismo nivel de evidencia. Algunos están ampliamente validados; otros siguen siendo prometedores pero todavía se debaten. Esta tabla no pretende clasificar los tratamientos, sino ayudar al lector a situar la solidez de los conocimientos actuales; no se trata de un sistema formal de gradación de la evidencia.
| Familia | Lo que muestra la literatura | Nivel de documentación |
|---|---|---|
| Terapias cognitivo-conductuales | Efectos significativos sobre el dolor, el estado de ánimo y el funcionamiento diario (Williams et al., 2020) | Bien documentado para algunos dolores crónicos |
| Programas multidisciplinares | Superiores a los abordajes monodisciplinares sobre el dolor, el estado de ánimo y la vuelta a la actividad (Flor et al., 1992) | Bien documentado para algunos dolores crónicos |
| Acupuntura | Efecto específico modesto pero estadísticamente significativo frente a la acupuntura simulada, efectos globales mayores frente a la ausencia de acupuntura (Vickers et al., 2018) | Evidencia variable según la indicación |
| Yoga | Beneficio en las lumbalgias crónicas, sobre todo a corto y medio plazo; certeza variable según los criterios y la duración del seguimiento (Cramer et al., 2013) | Moderadamente documentado |
| Hipnosis | Disminuciones significativas del dolor en varios ensayos controlados (Jensen & Patterson, 2014) | Moderadamente documentado |
| Meditación de atención plena | Beneficios sobre el dolor y la calidad de vida (Hilton et al., 2017) | Moderadamente documentado |
| TENS | Calidad de la evidencia globalmente baja pese a la buena calidad metodológica de las revisiones (Gibson et al., 2019) | Evidencia limitada / heterogénea |
| Neuromodulación no invasiva (rTMS, tDCS) | Efectos débiles y de corta duración, por debajo del umbral de significación clínica fijado (O’Connell et al., 2018) | Evidencia limitada / heterogénea |
| Neuromodulación invasiva (estimulación medular) | Evidencia de buen nivel para los dolores neuropáticos refractarios tras el fracaso de una cirugía de columna o en el síndrome de dolor regional complejo, sujeta a una valoración especializada (Taylor, 2006) | Evidencia variable según la indicación |
| Plasma rico en plaquetas (PRP) | Resultados muy variables según la patología musculoesquelética tratada y el protocolo utilizado (Thu, 2022) | Evidencia variable según la indicación |
| Qi gong, taichí | Mencionados en la literatura; protocolos y poblaciones estudiados heterogéneos | Evidencia limitada / heterogénea |
6. Los enfoques no se oponen: pueden ser complementarios
Sería reductor oponer los tratamientos farmacológicos, las técnicas físicas, la rehabilitación, los enfoques psicológicos y las terapias no farmacológicas. En muchas situaciones, estos enfoques actúan sobre dimensiones distintas de un mismo sistema: su combinación puede permitir interrumpir varios bucles adaptativos a la vez. Es la lógica que siguen los programas multidisciplinares de abordaje del dolor, cuya eficacia, superior a la de los enfoques aislados, está documentada desde hace tiempo (Flor et al., 1992) y confirmada por síntesis más recientes sobre el enfoque biopsicosocial del dolor crónico (Gatchel et al., 2007).
Hacia una medicina de la adaptación
La pregunta ya no es, por tanto, solo « ¿qué tratamiento elegir? ». Pasa a ser: ¿qué bucles adaptativos mantienen este dolor y qué palancas permiten modificarlos con mayor eficacia?
Así, este cambio de perspectiva ya no consiste solo en tratar un dolor. Consiste en restaurar progresivamente la capacidad de adaptación de lo vivo, la expresión más integradora del sistema adaptativo (C7) descrito en el modelo Blue Portance.
Palancas concretas para restaurar el movimiento
En concreto, esta restauración pasa a menudo por palancas sencillas que ya están en el núcleo del modelo biomecánico de Blue Portance: volver a aprender el movimiento allí donde se ha instalado la inmovilidad —porque, tras un periodo prolongado de dolor o de evitación, no se trata solo de retomar una actividad, sino de reconstruir patrones de movimiento prudentes o alterados—, recuperar el micromovimiento y los microajustes posturales permanentes que definen el equilibrio dinámico (C6), y buscar una variabilidad de los apoyos en lugar de un apoyo rígido: lo vivo tolera mejor una carga variable que una carga monótona (C1).
No existe, sin embargo, un camino único: cada persona presenta una combinación distinta de bucles adaptativos, tensiones y recursos. Restaurar la capacidad de adaptación supone, por tanto, que el profesional construya una estrategia de adaptación individualizada —en la que el reaprendizaje progresivo del movimiento suele ser el hilo conductor— en lugar de aplicar un protocolo estándar.
Figura 5 — Hacia una medicina de la adaptación. Restaurar de forma duradera la capacidad de adaptación de lo vivo no consiste solo en eliminar el dolor. Implica reintroducir progresivamente el movimiento, los micromovimientosMicromovimientosEn el marco de referencia SBNFA™ de Blue Portance, los micromovimientos son desplazamientos de pequeña amplitud que participan en los ajustes posturales continuos, hacen variar los apoyos y las tensiones mecánicas, y se inscriben en un enfoque que integra la mecanotransducción, mediante la cual las solicitaciones mecánicas pueden influir en las respuestas bioquímicas de las células y en la expresión de sus genes.Leer la ficha completa : Micromovimientos, la variabilidad de los apoyos y la actividad funcional en un recorrido adaptado a cada persona.
7. Un último factor: el contexto de la atención
El dolor crónico aparece cuando la capacidad de adaptación de lo vivo se vuelve insuficiente frente a las tensiones a las que está sometido. Esta lectura no sustituye a los enfoques existentes: ofrece un marco para articularlos, en el que cada tratamiento se convierte en un medio para restaurar, a su nivel, esa capacidad de adaptación. Otro factor influye, sin embargo, en la eficacia de un tratamiento: la manera en que el cerebro interpreta el propio contexto de la atención. Lo abordaremos en el próximo artículo de este dosier, dedicado al efecto placebo.
Para recordar
- No existe un tratamiento universal del dolor crónico: la elección de un tratamiento depende de los mecanismos dominantes en una persona concreta.
- Un mismo dolor puede movilizar simultáneamente varios bucles adaptativos —mecánicos, nerviosos, conductuales, psíquicos—, por lo que actuar sobre una sola palanca rara vez basta.
- Los enfoques se agrupan en siete grandes familias según la diana a la que se dirigen: tensiones mecánicas, reparación de los tejidos, transmisión nociceptiva, neuromodulación (no invasiva e invasiva), capacidades físicas, autorregulación y dimensiones cognitivas y sociales.
- Una pausa en el dolor, aunque sea parcial, puede constituir un punto de partida para salir progresivamente de un bucle adaptativo instalado.
- El nivel de evidencia varía mucho de un enfoque a otro: algunos están bien documentados para ciertos dolores crónicos (terapias cognitivo-conductuales, programas multidisciplinares), otros están moderadamente documentados, o su evidencia varía según la indicación o sigue siendo limitada.
- Así, estos enfoques no se oponen: su combinación permite a menudo actuar sobre varios bucles adaptativos a la vez.
Preguntas frecuentes
¿Existe un tratamiento que funcione para todos los dolores crónicos?
¿Hay que elegir entre medicamentos, rehabilitación y enfoques psicológicos?
¿La pausa en el dolor significa una curación?
¿Tienen todas las terapias no farmacológicas el mismo nivel de evidencia?
¿Quiere comprender su propia situación?
Los mecanismos presentados en este dosier permiten comprender mejor por qué persiste un dolor, pero no sustituyen una valoración individual.
Analizar mi situación (en francés) →Nota: este contenido presenta conocimientos generales y no constituye ni un diagnóstico ni una prescripción. La elección de un tratamiento, incluso no farmacológico, debe comentarse con un profesional sanitario, sobre todo en caso de tratamiento farmacológico en curso o de enfermedades asociadas.
Referencias científicas
Enfoques psicológicos y abordaje multidisciplinar
- Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD007407.
- Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49(2):221–230.
- Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133(4):581–624.
Reparación tisular
- Thu AC. The use of platelet-rich plasma in management of musculoskeletal pain: a narrative review. J Yeungnam Med Sci. 2022;39(3):206–215.
Neuromodulación y estimulación
- Gibson W, Wand BM, Meads C, Catley MJ, O’Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain — an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2019;CD011890.
- O’Connell NE, Marston L, Spencer S, DeSouza LH, Wand BM. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2018;CD008208.
- Taylor RS. Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome: results of a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2006;31(4 Suppl):S13–S19.
Terapias no farmacológicas
- Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. J Pain. 2018;19(5):455–474.
- Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin J Pain. 2013;29(5):450–460.
- Jensen MP, Patterson DR. Hypnotic approaches for chronic pain management: clinical implications of recent research findings. Am Psychol. 2014;69(2):167–177.
- Hilton L, Hempel S, Ewing BA, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2017;51(2):199–213.
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