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Comprendre la douleur
Les mécanismes biologiques, mécaniques et neurophysiologiques qui expliquent l’apparition et la persistance des douleurs liées à l’assise.

Cet article fait partie du dossier expert « Comprendre la douleur ».

Article fondateur — Centre de connaissances Blue Portance

Pourquoi ai-je mal ? Comprendre le mécanisme de la douleur

Note épistémique — Cet article est le document fondateur du centre de connaissances Blue Portance : les concepts qui y sont définis forment le socle utilisé dans l’ensemble des dossiers experts, des questions fréquentes, des situations vécues et des cas cliniques. Il distingue les connaissances établies dans la littérature scientifique, le modèle biomécanique proposé par Blue Portance et les hypothèses ou observations cliniques qui ne relèvent pas encore d’un consensus établi. Il vise à expliquer des mécanismes généraux et ne constitue ni un diagnostic ni une prescription médicale.

La douleur n’est pas la preuve directe d’un tissu lésé. Elle apparaît lorsqu’une contrainte dépasse la capacité d’adaptation d’un tissu : ligament, enthèse, muscle, fascia ou nerf. Des récepteurs spécialisés (nocicepteurs) s’activent alors, et ce signal, transmis à la moelle épinière puis au cerveau, y est intégré et interprété. Ce trajet explique trois choses essentielles. D’abord, une douleur peut apparaître sans lésion visible aux examens. Ensuite, elle peut dépendre autant de la durée que de l’intensité de la contrainte. Enfin, elle peut être ressentie à un endroit différent de la structure qui a réellement déclenché le signal.

Une expérience universelle

Lorsque je reçois une piqûre ou que je pose la main sur une plaque chauffante, je comprends spontanément pourquoi je ressens une douleur. Il en va de même lorsque je reçois un coup ou que je tombe sur les fesses. Je ressens alors une brûlure, une douleur sourde ou un tiraillement dont la cause est immédiatement compréhensible. Dans ces situations, il existe un événement identifiable qui paraît expliquer la douleur.

Mais que se passe-t-il lorsque la douleur apparaît sans choc, sans brûlure, sans blessure visible, et parfois même sans anomalie retrouvée aux examens ? Pourquoi une simple position assise peut-elle devenir progressivement douloureuse ? Pourquoi certaines personnes ressentent-elles une brûlure, une décharge électrique ou une sensation de compression alors qu’aucune lésion évidente n’est retrouvée ? Et surtout : comment une douleur peut-elle être ressentie à un endroit différent de celui où se situe réellement le problème ?

Pour répondre à ces questions, il faut d’abord comprendre ce qu’est réellement la douleur — et, avant cela, à quoi elle sert.

À quoi sert la douleur ?

Avant d’être un problème, la douleur est un mécanisme de protection. Elle alerte l’organisme lorsqu’un tissu risque d’être endommagé, ou lorsqu’il détecte une situation potentiellement dangereuse. Sans douleur, nous continuerions à solliciter des tissus fragilisés sans nous en rendre compte : elle est donc un système d’alarme indispensable à la survie.

Comme tout système d’alarme, elle peut toutefois devenir trop sensible, persister alors que le danger initial a disparu, ou réagir de manière disproportionnée par rapport à la situation réelle.

Qu’est-ce que la douleur, précisément ?

Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP)

« Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. » (Raja et al., 2020 — IASP)

Cette définition est importante : elle montre que la douleur n’est pas un simple signal envoyé mécaniquement par un tissu vers le cerveau. C’est une expérience construite par le système nerveux à partir de nombreuses informations : les signaux provenant des tissus, leur contexte biologique et leur environnement mécanique. L’état du système nerveux, mais aussi le contexte émotionnel et cognitif, y contribuent également.

Construite ne signifie pas imaginaire. Cela signifie que la douleur résulte d’une interprétation, par le système nerveux, d’informations bien réelles. Une douleur n’est donc jamais uniquement « dans le tissu », mais elle n’est pas non plus uniquement « dans la tête ». Elle résulte plutôt d’une interaction entre ces différents niveaux, et reste, dans tous les cas, une expérience réelle pour la personne qui la ressent.

L’IASP distingue notamment deux grandes composantes de cette expérience :

  • La composante sensorielle (discriminative) — elle renseigne sur la localisation, la nature et l’intensité de la douleur : brûlure, décharge électrique, pesanteur, tiraillement. C’est, en quelque sorte, la douleur du corps.
  • La composante émotionnelle — l’affect désagréable que la douleur génère, l’inquiétude qu’elle provoque, les comportements d’anticipation ou d’évitement qu’elle entraîne. C’est la douleur de l’esprit.

Trois mécanismes de production de la douleur

Avant d’entrer dans le détail, il est utile de savoir que la douleur peut résulter de trois grands mécanismes, non exclusifs les uns des autres. Le mécanisme nociceptif correspond à l’activation de nocicepteurs par une contrainte tissulaire. Une atteinte ou une perturbation du système nerveux somatosensoriel lui-même définit, elle, le mécanisme neuropathique. Quant au mécanisme nociplastique, il correspond à une altération du traitement de l’information douloureuse, sans lésion ni atteinte nerveuse démontrée.

L’article « Douleurs nociceptives, neuropathiques et nociplastiques » détaille chacun de ces mécanismes, leurs frontières, leurs chevauchements possibles et des illustrations concrètes.

Douleur et souffrance : deux réalités différentes

La douleur est un signal biologique. La souffrance correspond à ce que ce signal produit dans la vie de la personne : inquiétude, limitation des activités, fatigue, perte de confiance, isolement. Les deux sont réelles. Mais elles ne relèvent pas exactement des mêmes mécanismes — c’est d’ailleurs cette distinction que recouvre, en partie, la composante émotionnelle évoquée dans la définition de l’IASP. Comprendre cette différence évite de réduire toute la vie d’une personne à son seul signal douloureux, tout en prenant au sérieux ce qu’elle traverse.

Quels tissus déclenchent réellement la douleur ?

Lorsque l’on parle d’une douleur du coccyx, du périnée ou des ischions, on imagine souvent que c’est l’os qui fait mal. En réalité, l’os est rarement la structure douloureuse. Ce sont surtout les tissus vivants qui l’entourent, riches en récepteurs sensoriels, qui peuvent déclencher un signal douloureux lorsqu’ils sont sollicités au-delà de leur capacité d’adaptation. Selon les situations, il peut s’agir notamment :

  • de la capsule d’une articulation ;
  • d’un ligament ;
  • d’une enthèse (la zone d’insertion d’un tendon ou d’un muscle sur l’os) ;
  • d’un fascia ;
  • d’un muscle ou d’un tendon ;
  • d’un disque intervertébral ;
  • d’une structure nerveuse ;
  • plus rarement de l’os lui-même, lorsqu’il existe une atteinte osseuse réelle (fracture, par exemple).

Tous ces tissus n’ont pas la même capacité d’adaptation. C’est pourquoi une même contrainte peut être parfaitement tolérée par certains tissus alors qu’elle devient douloureuse pour d’autres : chaque tissu possède ses propres propriétés mécaniques et sa propre sensibilité. Cette précision est essentielle, car un même mouvement du bassin peut solliciter plusieurs tissus à la fois. L’un d’entre eux peut alors devenir le principal générateur de douleur, sans que les autres soient nécessairement en cause.

Selon les situations, la douleur peut résulter d’une compression, d’un étirement, d’un cisaillement ou d’une friction. Elle peut aussi provenir d’une perte de glissement entre deux tissus ou d’une traction excessive sur une insertion. Ce n’est donc pas seulement le tissu concerné qui importe, mais également la nature de la contrainte qu’il subit.

De la contrainte à la douleur : une chaîne, pas un raccourci

Contrairement à une idée très répandue, une contrainte mécanique ne produit jamais directement une douleur. Elle agit d’abord sur un tissu. Ce tissu possède une capacité d’adaptation propre : sa capacité, à un instant donné, à absorber cette contrainte sans dommage ni signal d’alarme. Tant que la contrainte reste dans les limites de cette capacité, rien ne se passe consciemment.

Lorsque la contrainte dépasse cette capacité d’adaptation, les nocicepteurs de ce tissu s’activent : ce sont des récepteurs sensoriels spécialisés, capables de détecter une menace potentielle pour son intégrité. Ils transmettent alors une information vers la moelle épinière, puis vers le cerveau, qui l’intègre et l’interprète dans son contexte. C’est cette interprétation qui peut produire l’expérience que nous appelons douleur.

Ce que cette chaîne explique

Cette chaîne explique pourquoi une même contrainte peut être parfaitement tolérée par une personne, et douloureuse chez une autre. La différence ne se situe pas dans la contrainte elle-même, mais dans la capacité d’adaptation du tissu qui la reçoit, à ce moment précis. La Figure 3 illustre ensuite l’évolution naturelle de cette chaîne selon que la capacité d’adaptation des tissus est préservée ou dépassée.

C’est ce mécanisme — l’activation de nocicepteurs par une contrainte qui dépasse la capacité d’adaptation d’un tissu — que l’on appelle une douleur nociceptive. Elle représente la majorité des douleurs liées à la position assise.

La chaîne en schéma

Figure fondatrice 1 : chaîne universelle de production de la douleur Chaîne en neuf étapes disposée en trois rangées horizontales : contrainte, tissu, capacité d’adaptation tissulaire, puis nocicepteurs, transmission par la moelle épinière, intégration cérébrale, puis douleur, comportement, adaptation — avec une boucle de rétroaction de l’adaptation vers la capacité d’adaptation tissulaire. 1. Contrainte 2. Tissu 3. Capacité d’adaptation tissulaire 4. Nocicepteurs 5. Transmission (moelle épinière) 6. Intégration cérébrale 7. Douleur 8. Comportement 9. Adaptation rétroaction sur la capacité d’adaptation
Figure fondatrice 1 — Chaîne universelle de production de la douleur. La douleur n’est jamais la conséquence directe et automatique d’une contrainte. Elle est le résultat d’une chaîne qui passe par la capacité d’adaptation du tissu concerné et l’activation de récepteurs spécialisés. Cette chaîne se poursuit par la transmission nerveuse et l’intégration cérébrale. Elle se prolonge ensuite par un comportement — repos, évitement, changement de position — qui module en retour la capacité d’adaptation du tissu. C’est cette boucle qui explique pourquoi la douleur peut évoluer, s’atténuer ou se maintenir dans le temps. Ce schéma constitue la représentation synthétique du modèle biomécanique. Toutes les pages de ce centre de connaissances qui expliquent un mécanisme de douleur y renvoient directement à cette page. Elles le font sous la forme « voir la Figure 1 de l’article « Pourquoi ai-je mal ? » », plutôt que de le reproduire.

Pourquoi la durée change tout

Le temps est une variable aussi importante que l’intensité de la contrainte elle-même. Une même contrainte, très brève, peut être parfaitement tolérée par un tissu. Répétée ou maintenue pendant plusieurs dizaines de minutes, cette même contrainte peut en revanche progressivement dépasser sa capacité d’adaptation tissulaire. C’est ce principe qui explique pourquoi une position assise, initialement confortable, peut devenir douloureuse après un certain temps. Aucun événement nouveau n’est pourtant survenu entre-temps : ce n’est pas la contrainte qui a changé, c’est sa durée d’application qui a fini par dépasser ce que le tissu pouvait absorber.

La fréquence de répétition est une troisième variable essentielle, au même titre que l’intensité et la durée. Une contrainte modérée, répétée des centaines de fois par jour, peut produire les mêmes conséquences qu’une contrainte beaucoup plus intense mais ponctuelle. C’est le tissu qui ne dispose alors plus du temps nécessaire pour récupérer entre deux sollicitations.

Une dissociation essentielle : où j’ai mal n’est pas toujours là où ça vient

Cette chaîne a une conséquence directe, et c’est probablement l’idée la plus contre-intuitive de cet article. Le cerveau localise généralement une douleur au niveau des terminaisons nerveuses sensorielles qui ont transmis le signal. Ce n’est pas nécessairement le niveau de la structure qui a réellement déclenché ce signal. Une irritation survenue en un point du trajet d’un nerf peut donc être ressentie plus loin, sur tout ou partie de son territoire de distribution.

Il ne s’agit pas ici d’ajouter une composante à la définition de l’IASP, qui reste la référence. Il s’agit plutôt d’un principe d’interprétation complémentaire, propre à ce modèle biomécanique. On peut l’appeler un principe de dissociation anatomo-clinique entre le site d’origine de la contrainte et le site de perception de la douleur.

L’origine du signal peut aussi se situer directement sur le trajet du nerf lui-même — compression, adhérence limitant son glissement, irritation prolongée. Lorsque c’est le cas, plutôt que sur un tissu périphérique qu’il dessert, on parle de douleur neuropathique. Elle provient d’une atteinte ou d’une perturbation du système nerveux somatosensoriel, et non d’une simple activation de nocicepteurs par une contrainte tissulaire.

Illustration : le nerf pudendal et le canal d’Alcock

L’exemple de la névralgie pudendale est particulièrement pédagogique. En sortie du canal d’Alcock, le nerf pudendal se divise en trois branches. La première se dirige vers le clitoris ou la verge. La deuxième se subdivise à son tour vers l’urètre d’une part, et les lèvres ou les bourses d’autre part. La troisième, enfin, se dirige vers le canal anal.

La douleur est perçue au niveau de ces terminaisons, sur les trois territoires ou de façon partielle sur l’un d’entre eux. L’origine du problème, elle, se situe le plus souvent bien plus en amont, précisément au niveau du canal d’Alcock. Il peut s’agir d’ une compression du nerf, d’une fibrose, ou d’une adhérence qui bloque son glissement normal. En résumé :

Origine (canal d’Alcock) → Transmission → Perception (anus · vulve ou verge · urètre)

Le trident terminal du nerf pudendal : nerf dorsal (organes génitaux externes), nerf rectal inférieur (canal anal), nerf périnéal profond et nerf périnéal superficiel (triangle urogénital, sphincter urétral, lèvres ou bourses), toutes branches issues du même tronc au niveau du canal d'Alcock
Figure 2 — Dissociation site d’origine / site de perception dans la névralgie pudendale. L’origine du problème (compression ou adhérence limitant le glissement du nerf) se situe au niveau du canal d’Alcock. La douleur, elle, est perçue plus loin, sur un ou plusieurs des territoires desservis par les branches terminales du nerf pudendal — nerf dorsal, nerf rectal inférieur, nerfs périnéaux profond et superficiel.
Le cerveau ne localise pas toujours la douleur au niveau de la structure responsable. Il la localise au niveau des terminaisons nerveuses qui la lui ont signalée.

Puis-je avoir mal sans cause apparente ?

Oui. Mais cela ne signifie pas que la douleur est imaginaire. Plusieurs situations, non exclusives les unes des autres, peuvent l’expliquer :

Quatre situations fréquentes

  • La cause mécanique est très discrète — une adhérence, une micro-instabilité, une hypertonie musculaire ne se voient pas à l’œil nu et peuvent passer inaperçues lors d’un examen standard.
  • La cause est éloignée du site perçu — comme dans l’exemple du canal d’Alcock, où l’origine et la perception ne coïncident pas.
  • Les tissus sont devenus hypersensibles — après une irritation prolongée, certaines structures nerveuses peuvent devenir plus réactives. Une sollicitation faible suffit alors à déclencher une douleur qui, initialement, ne serait pas apparue.
  • Les examens sont normaux — l’IRM et le scanner montrent des structures anatomiques, mais ne montrent pas toujours leur comportement fonctionnel. Une perte de glissement tissulaire, une hypertonie, une adhérence, une instabilité qui n’apparaît qu’en charge, ou un phénomène intermittent dépendant de la posture ou du mouvement peuvent ainsi rester invisibles.
Schéma de la chronologie naturelle du phénomène douloureux : contrainte, capacité d'adaptation, puis réponse normale ou sensibilisation, résolution ou maintien du signal, aboutissant à l'absence de douleur chronique ou à une douleur chronique
Figure fondatrice 3 — La chronologie naturelle du phénomène douloureux. Une contrainte sollicite la capacité d’adaptation du tissu. Si elle suffit, la réponse reste normale et évolue vers la résolution : pas de douleur chronique. Si elle est dépassée, une sensibilisation s’installe, le signal se maintient au-delà de la contrainte initiale, et la douleur peut devenir chronique. C’est ce même embranchement, plus que la contrainte elle-même, qui détermine si une douleur reste ponctuelle ou s’installe dans la durée.

Cet article répond à la question : pourquoi une douleur apparaît-elle ?

Pourquoi certaines douleurs deviennent-elles chroniques ?

Dans certaines situations, le tissu initialement sollicité récupère partiellement, alors que le système nerveux demeure plus réactif. On parle alors de sensibilisation, qui peut être périphérique (au niveau des tissus) ou centrale (au niveau du système nerveux lui-même).

Dans certains cas, une composante nociplastique peut également apparaître. Il s’agit d’une douleur liée à une altération du traitement de l’information douloureuse. Aucune lésion tissulaire ni atteinte du système somatosensoriel ne suffit alors à l’expliquer (Kosek et al., 2021). Ce mécanisme concerne principalement certaines douleurs chroniques évoluant depuis plusieurs mois ; il n’explique généralement pas l’apparition initiale des douleurs mécaniques liées à la position assise.

Ce que cela ne veut pas dire

  • Une douleur sans lésion visible n’est pas une douleur « dans la tête ».
  • Un examen normal ne signifie pas qu’aucun mécanisme ne l’explique.
  • Une douleur ressentie loin de l’origine réelle n’est pas une erreur de perception à corriger, mais une information à interpréter correctement.
  • Une douleur chronique ou sensibilisée n’est pas une douleur exagérée : c’est un système d’alarme qui a changé de réglage.

La douleur est un message. Comprendre ce message est souvent plus important que tenter de le faire taire.
— Modèle biomécanique Blue Portance

À retenir

  • La douleur est une expérience construite par le système nerveux — construite ne veut pas dire imaginaire.
  • Elle naît quand une contrainte dépasse la capacité d’adaptation d’un tissu : ligament, enthèse, muscle, fascia ou nerf, rarement l’os lui-même.
  • La durée d’une contrainte compte autant que son intensité.
  • Le site où l’on ressent la douleur n’est pas toujours le site où se trouve le problème.
  • Une douleur sans cause apparente n’est pas une douleur sans cause — et une douleur chronique n’est pas une douleur exagérée.

Pour aller plus loin

Questions fréquentes associées

Puis-je avoir mal sans cause apparente ?
Oui, et cela ne signifie pas que la douleur est imaginaire. La cause peut être mécaniquement discrète (adhérence, micro-instabilité, hypertonie), éloignée du site perçu, ou entretenue par une sensibilisation du système nerveux qui abaisse le seuil de déclenchement.
Pourquoi la douleur peut-elle être ressentie à un endroit différent de son origine ?
Parce que le cerveau localise une douleur au niveau des terminaisons nerveuses sensorielles, pas nécessairement au niveau de la structure qui a déclenché le signal. Une irritation en un point du trajet d’un nerf peut être ressentie plus loin, sur son territoire de distribution.
Un examen d’imagerie normal exclut-il une cause réelle à la douleur ?
Non. L’IRM et le scanner montrent des structures anatomiques, mais pas toujours leur comportement fonctionnel. Une perte de glissement tissulaire, une hypertonie musculaire, une adhérence ou une instabilité qui n’apparaît qu’en charge peuvent ainsi rester invisibles sur ces examens.
Quelle différence entre douleur et souffrance ?
La douleur est un signal biologique. La souffrance correspond à ce que ce signal produit dans la vie de la personne : inquiétude, limitation des activités, fatigue, isolement. Les deux sont réelles, mais elles ne relèvent pas exactement des mêmes mécanismes.

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Comprendre le mécanisme de sa douleur est la première étape pour l’analyser correctement.

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Note : ce contenu vise à expliquer des mécanismes généraux de la douleur. Il ne constitue ni un diagnostic médical, ni une prescription, et ne remplace pas l’avis d’un professionnel de santé.

Références scientifiques

  1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982.
  2. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Terminology — Pain Definition. 2020.
  3. Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. Pain. 2021;162(11):2629–2634.
  4. Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D. Cellular and Molecular Mechanisms of Pain. Cell. 2009;139(2):267–284.
  5. Treede RD. The role of quantitative sensory testing in the prediction of chronic pain. Pain (mécanismes de sensibilisation).

© Gil Ayache. Les concepts originaux, modèles biomécaniques, schémas, terminologie, représentations graphiques, figures fondatrices, textes originaux et principes présentés sur cette page constituent des œuvres protégées par le droit d’auteur. Ils sont mis à la disposition de Blue Portance dans le cadre d’une convention de mise à disposition de propriété intellectuelle, sans transfert des droits patrimoniaux ni de la qualité d’auteur.