Dieser Artikel ist Teil des Expertendossiers „Schmerz verstehen“.

Wenn das Gehirn wieder das Ruder übernehmen kann: Den Placeboeffekt frei von Vorurteilen verstehen

Warum dieser Artikel?

Lange Zeit wurde der Placeboeffekt als simples psychologisches Phänomen betrachtet. Wenn bei einer Person der Schmerz nach der Einnahme einer wirkungslosen Substanz nachließ, sahen viele darin den Beweis, dass „alles nur Einbildung ist“.

Die Neurowissenschaften erzählen heute jedoch eine andere Geschichte. Dank der Hirnbildgebung ist es nun möglich, das Gehirn zu beobachten, während eine Person Schmerzen verspürt oder eine Behandlung erhält. Diese Arbeiten zeigten ein unerwartetes Ergebnis: Bei Placebo-Respondern werden einige derselben Hirnregionen rekrutiert, die auch durch eine echte analgetische Opioidbehandlung aktiviert werden. Dies gilt insbesondere für den rostralen anterioren cingulären Cortex (rACC), dessen Aktivität mit der des Hirnstamms kovariiert, und zwar in ähnlicher Weise bei der Opioid- und der Placeboanalgesie (Petrovic et al., 2002). Eine zweite Studie zeigte, dass die Placeboanalgesie mit einer Abnahme der Aktivität in schmerzsensiblen Regionen (Thalamus, Insula, anteriorer cingulärer Cortex) einhergeht. Sie geht zudem mit einer Erhöhung der präfrontalen Aktivität während der Schmerzantizipation einher (Wager et al., 2004). Eine Metaanalyse von 25 Bildgebungsstudien bestätigte im Anschluss die Konsistenz dieser Ergebnisse in der Literatur (Atlas & Wager, 2014).

Der Placeboeffekt ist folglich weder eine Schmerzillusion noch eine eingebildete Linderung: Er entspricht messbaren Veränderungen in der Art und Weise, wie das Nervensystem Schmerzen verarbeitet und moduliert. Diese Entdeckung hat unser Verständnis des Gehirns tiefgreifend verändert. Es ist nämlich kein bloßer Beobachter der Vorgänge im Körper: Es beteiligt sich aktiv an deren Regulation.

Die vom Gehirn durch eine Behandlung und durch ein Placebo mobilisierten Netzwerke. Die Hirnbildgebung zeigt, dass die Aktivität zur Schmerzmodulation durch ein Placebo sich teilweise mit jenen Hirnsystemen deckt, die bei bestimmten Formen der Analgesie (insbesondere der Opioidanalgesie) mobilisiert werden, was die Existenz endogener biologischer Schmerzkontrollmechanismen veranschaulicht.

Das Gehirn erduldet nicht: Es antizipiert

Die vorherigen Artikel dieses Dossiers zeigten, dass Schmerz aus der Interaktion zwischen Gewebe und Nervensystem resultiert. Er umfasst zudem die AnpassungsfähigkeitAnpassungsfähigkeitIntegrierendes Konzept von Blue Portance, das die Fähigkeit des Körpers bezeichnet, seine posturale Organisation und seine Gewebeantworten an Belastungen anzupassen und dabei Gleichgewicht, Beweglichkeit und Lastverteilung zu bewahren.Vollständigen Eintrag lesen : Anpassungsfähigkeit des Organismus sowie adaptive Schleifen, die sich schrittweise selbst aufrechterhalten können. Das Gehirn beteiligt sich an der Koordination dieses Zusammenspiels in ständiger Rückkopplung mit den Signalen aus dem Körper und der Umwelt.

Seine Aufgabe erschöpft sich keineswegs darin, eintreffende Körperinformationen nur entgegenzunehmen. Es interpretiert sensorische Signale permanent, gleicht sie mit früheren Erfahrungen ab, bewertet den Kontext und erstellt eine Voraussage des zu Erwartenden. Diese antizipatorische Fähigkeit stellt heute eines der führenden Modelle der modernen Neurowissenschaften dar, das oft als prädiktive Kodierung (predictive coding) bezeichnet wird. In diesen Modellen wird das Gehirn so beschrieben, dass es fortlaufend Vorhersagen entwirft und diese anhand der eintreffenden sensorischen Informationen anpasst (Friston, 2010; Clark, 2016). Diese Fähigkeit versetzt den Körper normalerweise in die Lage, rasch auf Gefahren zu reagieren, Verhalten anzupassen und die Reaktionen des Organismus zu optimieren. Schmerz gehorcht ebenfalls dieser adaptiven Logik: Auch er kann je nach kontextueller Vorhersage des Gehirns antizipiert, verstärkt oder gedämpft werden.

Ein echtes biologisches Modulationssystem

Wenn das Gehirn einschätzt, dass eine Situation besser kontrolliert ist, kann es seine eigenen Regulierungsmechanismen aktivieren. Dies geschieht zum Beispiel, wenn eine Behandlung verabreicht wird, eine Vertrauensperson eingreift oder der Kontext schlicht beruhigend wirkt. Diese Mechanismen sind heute gut identifiziert. Sie umfassen insbesondere den präfrontalen Cortex, der an Erwartungen und Kontextbewertung beteiligt ist, sowie den anterioren cingulären Cortex, der in die Schmerzkontrolle involviert ist. Sie stützen sich zudem auf das periaquäduktale Grau, ein Modulationszentrum der Schmerzbahnen. Hinzu kommen endogene Opioidsysteme, die die Weiterleitung nozizeptiver Signale verringern können.

Diese Netzwerke gehören zum absteigenden Schmerzmodulationssystem, das heute umfassend dokumentiert ist (Fields, 2004; Tracey & Mantyh, 2007). Eine Studie zeigte, dass die Gabe von Naloxon, einem Opioid-Antagonisten, sowohl die Verhaltenswirkung des Placebos als auch die damit verbundenen Hirnantworten reduziert. Diese Reduktion ist bis hin zu Hirnstammstrukturen zu beobachten, die an der absteigenden Schmerzmodulation beteiligt sind – wie dem periaquäduktalen Grau und der rostralen ventromedialen Medulla (RVM) (Eippert et al., 2009). Diese Untersuchung ist besonders aussagekräftig: Sie belegt, dass die durch das Placebo induzierte Aktivierung bis in jene Strukturen hineinreicht, welche die Schmerzsignalübertragung direkt modulieren. Das Placebo erschafft demnach keinen Sondermechanismus: Es aktiviert biologische Systeme, die im Gehirn ohnehin vorhanden sind und sich teilweise mit jenen überlappen, die bei einer Opioid-Analgesie rekrutiert werden.

Das absteigende Schmerzmodulationssystem. Die absteigenden Modulationsbahnen erlauben es dem Gehirn, die Weiterleitung nozizeptiver Signale je nach Kontext und Bedürfnissen des Organismus zu verringern oder zu verstärken.

Das Placebo ersetzt keine Behandlung

Diese Entdeckung bedeutet keineswegs, dass ein Placebo imstande wäre, einen Knochenbruch zu heilen, einen komprimierten Nerv zu befreien, eine Infektion zu beseitigen oder Krebs zu therapieren. Die Läsionen bleiben bestehen. Die mechanischen Belastungen persistieren. Entzündungsprozesse folgen ihrer Eigendynamik.

Das Placebo greift stattdessen an anderer Stelle ein: Es verändert vor allem die Art und Weise, wie das Nervensystem Schmerzreize verarbeitet und moduliert. Mit anderen Worten beeinflusst es die Schmerzwahrnehmung und -regulation, ohne zwangsläufig die Ursache zu beseitigen. Die maßgeblichen Übersichtsarbeiten zu diesem Thema betonen diesen Punkt: Das Placebo moduliert primär die Schmerzwahrnehmung. Es behandelt nicht direkt die Ursache von Gewebeschädigungen (Benedetti, 2014; Colloca & Barsky, 2020).

Diese Differenzierung ist grundlegend. Sie erklärt, weshalb eine wirksame Behandlung immer darauf abzielen muss, den für den Schmerz verantwortlichen Mechanismus zu korrigieren – so wie es die großen therapeutischen Familien in diesem Dossier aufzeigen. Gleichzeitig gilt es jedoch, die natürlichen Fähigkeiten des Gehirns zur Mitwirkung am Genesungsprozess flankierend zu berücksichtigen.

Der umgekehrte Effekt existiert auch: Der Noceboeffekt

Wenn positive Erwartungen den Schmerz dämpfen können, vermögen negative Erwartungen das Gegenteil zu bewirken. Angst, Unsicherheit, beunruhigende Erklärungen oder ungünstige Vorerfahrungen können die Wachsamkeit des Nervensystems erhöhen und die Schmerzwahrnehmung verstärken: Man spricht dann vom Noceboeffekt.

Auch hierbei handelt es sich keineswegs um ein eingebildetes Phänomen. Eine wegweisende Studie zeigte, dass besorgniserregende Worte vor einem schmerzhaften Eingriff genügen, um identifizierbare biologische Netzwerke zu aktivieren und die Empfindlichkeit des Nervensystems zu steigern (Benedetti et al., 2007). Mit anderen Worten: Negative Erwartungen sind keine bloßen Gemütszustände – sie haben ein messbares physiologisches Korrelat. Eine Übersichtsarbeit zur klinischen Relevanz des Noceboeffekts unterstreicht zudem, dass die Art und Weise, wie potenzielle Nebenwirkungen kommuniziert werden, bei bestimmten Personen zu deren verstärkter Wahrnehmung oder Meldung beitragen kann (Colloca & Miller, 2011). Der therapeutische Kontext wird somit im positiven wie im negativen Sinne zu einem realen biologischen Akteur der Behandlung.

Placebo und Nocebo: Zwei entgegengesetzte Reaktionen desselben prädiktiven Gehirns. Das prädiktive Gehirn kann je nach Kontext und Erwartungen die natürlichen Schmerzmodulationsmechanismen mobilisieren (Placebo) oder im Gegenteil die Wachsamkeit erhöhen und den Schmerz verstärken (Nocebo).

Eine neue Sicht auf die Behandlung

Diese Sichtweise fügt sich nahtlos in die Gesamtheit der in diesem Dossier beschriebenen Mechanismen ein. Chronischer SchmerzChronischer SchmerzEin Schmerz gilt als chronisch, wenn er länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt. Er kann eine bekannte Erkrankung begleiten oder eine eigenständige Erkrankung darstellen.Vollständigen Eintrag lesen : Chronischer Schmerz resultiert häufig aus dem Zusammenspiel mehrerer adaptiver Schleifen: anhaltende mechanische Belastungen, Sensibilisierung des Nervensystems, Verhaltensänderungen, schrittweiser Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit und Störungen zahlreicher biologischer Abläufe. Die Behandlungen zielen darauf ab, auf diese verschiedenen Komponenten einzuwirken – sie entfalten ihre Wirkung jedoch stets in einem menschlichen Kontext.

Die Qualität der vermittelten Informationen, das Verstehen des eigenen Schmerzes und das Vertrauen in die vorgeschlagene Therapie tragen zur Mobilisierung der natürlichen Regulationssysteme bei. Gleiches gilt für die Stimmigkeit der Erklärungen, das Gefühl, allmählich wieder die Kontrolle über die Situation zu erlangen, und die positiven Erfahrungen bei den ersten Fortschritten. Die Schmerzpädagogik – einer Person zu erklären, was in ihrem Körper tatsächlich vorgeht – fügt sich in diese Logik ein. Sie beansprucht nicht, einen spezifischen Placebomechanismus zu beweisen, sondern zielt darauf ab, auf das Verständnis und die Erwartungen einzuwirken, zwei Hebel, die die Schmerzwahrnehmung beeinflussen (Moseley & Butler, 2015). Diese Dimensionen stehen keineswegs im Widerspruch zu biologischen Therapien: Sie begleiten diese und können deren Wirksamkeit verstärken.

Vom Gewebe zum Gehirn: Das Lebendige als Adaptationssystem. Zusammenfassend laufen die verschiedenen im Dossier vorgestellten Mechanismen auf ein und dieselbe Idee hinaus. Schmerz resultiert nämlich aus der Interaktion zwischen Geweben, Nervensystem und Gehirn innerhalb eines einheitlichen adaptiven Systems.

Die Studien, die das heutige Verständnis des Placebos geprägt haben

Hinweis: Dieser Inhalt vermittelt allgemeine Erkenntnisse aus den Neurowissenschaften und stellt weder eine Diagnose noch eine Verschreibung dar. Er darf nicht als Aufforderung verstanden werden, eine verordnete Behandlung durch ein Placebo zu ersetzen: Jede therapeutische Entscheidung muss in Abstimmung mit einer medizinischen Fachkraft getroffen werden.

© Gil Ayache. Die auf dieser Seite vorgestellten Originaltexte, Schemata, grafischen Darstellungen und grundlegenden Abbildungen stellen in ihrem Ausdruck urheberrechtlich geschützte Werke dar. Sie werden Blue Portance im Rahmen einer Bereitstellungsvereinbarung für geistiges Eigentum zur Verfügung gestellt, ohne Übertragung von Vermögensrechten oder der Urhebereigenschaft.