1. Équilibre postural, maintien prolongé et immobilité fonctionnelle
Ces trois notions doivent d’abord être distinguées.
- Équilibre posturalÉquilibre posturalL’équilibre postural est la capacité à maintenir ou à rétablir la projection du centre de masse à l’intérieur de la base d’appui, en situation statique comme en mouvement. En position assise, il met en jeu le tronc, le bassin et les hanches.Lire la fiche complète : Équilibre postural — État continuellement régulé par des ajustements corporels et, sur une assise statique, par la recherche successive de postures et de ponts d’appui.
- Maintien prolongé — Même posture conservée pendant une certaine durée.
- Immobilité fonctionnelle — Repositionnements absents, rares ou insuffisants pour modifier réellement les zones chargées.
Un équilibre postural peut en effet être momentanément trouvé sans être durablement tenable. Sur une assise statique, la personne peut incliner son tronc, mobiliser son bassin ou créer de nouveaux ponts d’appui afin de retrouver un équilibre. Toutefois, ces adaptations ne modifient réellement les zones chargées que si elles produisent un changement suffisant de la configuration d’appui : une flexion du tronc peut faire varier l’intensité ou la direction des contraintes tout en maintenant la sollicitation dans le même territoire principal.
À l’inverse, une posture apparemment peu contraignante peut devenir plus exigeante lorsqu’elle est maintenue sans possibilité suffisante de modification.
Le problème ne réside donc pas dans la recherche momentanée d’un équilibre, mais dans la prolongation de la configuration nécessaire pour le maintenir.
2. Assise statique, assise dynamique stable et assise dynamique instable
Le référentiel SBNFA™ de Blue Portance distingue trois régimes d’équilibre en position assise. Une assise statique impose une succession d’équilibres précaires, intenables dans la durée. En revanche, une assise dynamique stable — au sens Aporia® — rend accessibles plusieurs configurations d’équilibre contrôlables au sein d’un cône de stabilité, en préservant la mobilité indépendante des régulateurs droite et gauche de l’équilibration humaine : les hanches et les chevilles. Elle devient toutefois instable dès lors qu’elle immobilise ou solidarise ces régulateurs, empêchant leurs ajustements différenciés.
En effet, sur une assise statique, la personne ne dispose que d’une seule géométrie d’appui. Elle doit alors chercher elle-même des équilibres successifs : incliner le tronc, poser un coude sur la cuisse, appuyer les avant-bras sur le bureau en se penchant en avant. Ces ajustements créent des « ponts d’équilibre » ponctuels — mais chacun d’eux reste précaire et intenable dans la durée, car le maintenir immobilise une même configuration. La personne doit donc changer continuellement de posture et d’appuis. D’ailleurs, hors configuration exceptionnelle d’auto-stabilisation structurelle, l’équilibre postural humain ne se fige jamais : il se régule en permanence.
Assise dynamique stable ou instable
Une assise dynamique stable — au sens du support Aporia® — répond à cette contrainte autrement : elle rend accessibles plusieurs configurations d’équilibre, contrôlables, à l’intérieur d’un cône de stabilité, en préservant la mobilité indépendante des hanches droite et gauche et, lorsque les pieds participent à l’appui, celle des chevilles droite et gauche. Le sujet peut déplacer son bassin, passer d’une configuration stabilisée à une autre, puis se recentrer — sans jamais être soumis à une instabilité permanente. Ce n’est pas la présence d’un mouvement qui définit ce régime, mais la préservation de ces ajustements différenciés.
Une assise dynamique instable, à l’inverse, immobilise ou solidarise ces mêmes régulateurs, empêchant leurs ajustements différenciés : c’est ce critère, et non la présence ou l’absence de mouvement du support, qui définit l’instabilité au sens SBNFA. Le sujet doit alors compenser en permanence les mouvements du support, ce qui peut augmenter l’effort musculaire et la charge attentionnelle, sans garantir l’accès à plusieurs configurations d’équilibre stabilisées.
Cette distinction structure la suite de l’article : le problème n’est jamais l’immobilité perçue ou le mouvement apparent, mais la capacité — ou l’absence de capacité — à changer effectivement de configuration d’appui.
3. Une configuration mécanique maintenue
Lorsqu’une posture est conservée longtemps, certaines zones du corps peuvent rester exposées à des conditions mécaniques relativement constantes.
Ces conditions peuvent notamment concerner :
- la pression d’interface ;
- la compression des tissus mous ;
- le cisaillementCisaillementLe cisaillement est une déformation produite par des forces parallèles ou tangentielles à une surface, qui font glisser l’une par rapport à l’autre des couches ou des régions voisines d’un tissu.Lire la fiche complète : Cisaillement ;
- la déformation des muscles et des tissus adipeux ;
- la tension cutanée ;
- la pression interstitielle ;
- la variabilité temporelle de l’activité musculaire.
En particulier, le maintien prolongé d’une même configuration peut réduire la variabilité temporelle de l’activité musculaire et prolonger la sollicitation de certains groupes stabilisateurs. Cette activité peut néanmoins fluctuer et se répartir entre plusieurs muscles.
Par ailleurs, la charge globale du corps ne suffit pas à décrire la situation. Deux personnes ayant un poids similaire peuvent présenter des répartitions de pression et des déformations internes différentes selon leur anatomie, leur masse musculaire, leur tissu adipeux, leur posture et la surface de contact.
Les modèles biomécaniques montrent que les contraintes internes peuvent être hétérogènes, notamment autour des reliefs osseux et dans les tissus profonds (Shoham & Gefen, 2012).
4. La durée comme facteur mécanique
La durée d’exposition constitue un facteur essentiel de la réponse tissulaire.
Ainsi, une charge appliquée brièvement peut produire une déformation transitoire avec récupération partielle ou complète après la décharge. Une charge maintenue plus longtemps peut en revanche entraîner :
- une déformation progressive ;
- une redistribution des fluides ;
- une relaxation de la contrainte ;
- une modification de la pression locale ;
- une augmentation de la déformation résiduelle ;
- une récupération plus lente.
En effet, les tissus biologiques présentent des comportements viscoélastiques et poroélastiques. Leur réponse dépend donc du temps, de la vitesse d’application et de leur histoire mécanique.
Par exemple, chez vingt femmes âgées en bonne santé, Dobos et al. (2015) ont étudié les effets de 90 minutes de charge sur plusieurs zones cutanées exposées aux lésions de pression. Les auteurs ont observé des modifications de la microtopographie, de l’élasticité et de la déformation résiduelle, variables selon les régions étudiées. Dans les conditions de l’expérience, les changements mesurés ont toutefois récupéré après la décharge (Dobos et al., 2015).
Cette étude ne permet pas de définir une durée universelle de risque. Elle montre cependant que la durée de charge peut modifier les propriétés mécaniques de la peau, et que la réponse dépend de la zone concernée.
5. Pression, déformation et perfusion
De même, une charge prolongée peut modifier la pression exercée sur les tissus et certaines conditions locales de perfusion.
La pression d’interface fournit toutefois une information partielle. Elle mesure la relation entre le corps et le support, mais ne renseigne pas directement sur :
- les contraintes dans les tissus profonds ;
- la déformation des muscles ;
- la pression interstitielle ;
- la perfusion de chaque couche ;
- l’état des cellules ;
- la récupération après la décharge.
Makhsous et al. ont montré que certaines manœuvres de soulagement pouvaient modifier la pression d’interface et la perfusion tissulaire, mais qu’un soulagement ponctuel de la pression ne garantissait pas nécessairement une récupération complète et immédiate de la perfusion (Makhsous et al., 2007).
Cette observation oblige ainsi à distinguer :
- la diminution de la pression mesurée ;
- la récupération de la perfusion ;
- la récupération mécanique du tissu ;
- le résultat clinique.
Ces phénomènes sont liés, mais ils ne sont pas équivalents.
6. Quand la variabilité des appuis diminue
Lorsque le maintien d’une posture s’accompagne de peu de repositionnements, les changements de localisation, de direction et d’intensité des contraintes peuvent diminuer.
Cette réduction peut concerner plusieurs dimensions, à savoir :
- dimension temporelle : les mêmes zones restent chargées longtemps ;
- dimension spatiale : les zones d’appui changent peu ;
- dimension directionnelle : les forces restent orientées de manière similaire ;
- dimension musculaire : la variabilité temporelle de l’activité peut diminuer tandis que la répartition de la sollicitation entre les groupes musculaires peut se modifier.
Cette diminution de la variabilité ne supprime pas les échanges. Elle peut néanmoins prolonger une même configuration de compression ou de cisaillement.
Il faut donc éviter d’écrire que l’immobilité « arrête » les flux. Elle peut plutôt réduire les occasions de modifier les conditions mécaniques locales.
7. Chaleur, humidité et inconfort
Par ailleurs, le maintien prolongé d’un contact entre le corps et un support peut modifier les conditions thermiques et hygrométriques locales.
Ces conditions dépendent notamment :
- de la température ambiante ;
- de la ventilation ;
- des propriétés du matériau ;
- de la surface de contact ;
- de la transpiration ;
- de la durée d’exposition ;
- de la possibilité de changer d’appui.
Dans ces conditions, la chaleur et l’humidité peuvent contribuer à l’inconfort et modifier les propriétés mécaniques de la peau. Elles ne suffisent toutefois pas à démontrer une perturbation des échanges profonds.
Certes, l’inconfort, la chaleur, l’engourdissement ou le besoin de bouger peuvent participer au déclenchement d’un repositionnement. Leur présence ne permet toutefois pas de mesurer directement l’état mécanique ou physiologique des tissus, et leur absence n’exclut pas une exposition prolongée, notamment lorsque la sensibilité est altérée.
8. Repositionnement et littérature sur les lésions de pression
À cet égard, la littérature sur les lésions de pression documente les conséquences extrêmes d’une exposition prolongée chez des personnes particulièrement vulnérables. Elle aide à comprendre certains mécanismes liés à la durée, à la déformation et au repositionnement, mais ses résultats ne peuvent pas être transposés directement à toute personne assise.
Les repositionnements constituent certes une stratégie habituelle de prévention chez les personnes vulnérables ou incapables de changer seules de position. Une revue Cochrane conclut toutefois que les données disponibles ne permettent pas de déterminer avec certitude une fréquence ou une modalité optimale applicable à tous les contextes (Gillespie et al., 2020).
Une autre revue systématique avec méta-analyse rapporte une réduction de l’incidence des lésions dans certains protocoles de repositionnement plus fréquent, mais souligne que le niveau de certitude des preuves reste faible (Avsar et al., 2020).
Ces résultats doivent donc être interprétés dans leur contexte. Ils concernent en effet principalement des adultes à risque, souvent dépendants d’une aide extérieure pour modifier leur position.
9. Facteurs individuels et vulnérabilité
Les effets mécaniques d’une posture maintenue varient chez tous les individus. Le risque d’altération tissulaire devient particulièrement important lorsque ces effets se combinent à une vulnérabilité sensorielle, vasculaire, nutritionnelle ou motrice.
Facteurs influençant la réponse mécanique
- l’anatomie ;
- l’épaisseur des tissus mous ;
- la masse musculaire ;
- la posture ;
- la surface de contact ;
- la géométrie du support ;
- les propriétés du matériau ;
- le cisaillement.
Facteurs augmentant la vulnérabilité
- une sensibilité réduite ;
- une vascularisation altérée ;
- une humidité persistante ;
- un état nutritionnel défavorable ;
- des antécédents de lésion ;
- une mobilité réduite ;
- une incapacité à se repositionner ;
- certaines pathologies ou traitements.
Cette distinction évite ainsi d’appliquer implicitement la littérature sur les lésions de pression à toute personne assise dans les mêmes termes.
10. Une même pression ne produit pas toujours le même effet
En effet, la relation entre pression d’interface et réponse tissulaire n’est pas linéaire.
Une même pression peut produire des effets différents selon :
- la durée ;
- le tissu concerné ;
- la surface d’appui ;
- le cisaillement associé ;
- la déformabilité du tissu ;
- la perfusion initiale ;
- la capacité de récupération ;
- la sensibilité de la personne.
Par exemple, dans une étude exploratoire par IRM portant sur six participants et six coussins de fauteuil roulant, Brienza et al. (2018) ont observé que la déformation tridimensionnelle des tissus dépendait à la fois de l’anatomie du participant et du coussin testé. En outre, aucun des coussins évalués ne produisait la plus faible déformation chez tous les participants (Brienza et al., 2018).
Cette étude soutient l’importance de l’individualisation, mais son effectif réduit invite à la prudence.
L’évaluation d’une assise ne peut donc pas reposer sur la seule pression d’interface. Selon le contexte clinique ou expérimental, elle peut prendre en compte plusieurs indicateurs complémentaires :
- en pratique : distribution des appuis, confort, stabilité et capacité de repositionnement ;
- en recherche ou dans un contexte spécialisé : déformation interne, perfusion et oxygénation.
11. Ce que cela change pour la position assise
En premier lieu, une position assise prolongée ne doit pas être présentée comme une interruption générale des flux corporels.
Elle peut cependant maintenir certaines zones dans des conditions mécaniques relativement constantes. Lorsque les possibilités de repositionnement sont limitées, la durée d’exposition à une même pression, à un même cisaillement ou à une même déformation augmente.
À l’inverse, les changements de configuration peuvent :
- modifier l’orientation du bassin ;
- déplacer une partie de la charge ;
- changer la relation avec le dossier ;
- réduire certaines compressions locales ;
- déplacer les zones de pression maximale ;
- modifier l’activité des muscles stabilisateurs.
Ces effets ne doivent toutefois pas être déduits de la seule présence d’un mouvement. Dans le référentiel SBNFA™, il faut vérifier si celui-ci entraîne effectivement un déplacement du bassin, une modification des zones d’appui ou un changement significatif de la direction des contraintes.
Il est préférable de parler de la possibilité de réduire, déplacer ou interrompre temporairement certaines compressions locales, plutôt que d’affirmer qu’un mouvement les supprime toujours.
Chez les quinze femmes jeunes et en bonne santé étudiées par Makhsous et al. (2012), les cinq conceptions de sièges testées modifiaient la distribution des pressions et certains indicateurs de perfusion dans la région fessière et les cuisses. La courte durée des essais et les caractéristiques de cette population ne permettent cependant pas de généraliser ces résultats à toutes les personnes ni à toutes les situations d’assise (Makhsous et al., 2012).
En définitive, l’objectif n’est pas nécessairement de faire bouger continuellement la personne. Il est de préserver la possibilité pour celle-ci de modifier ou d’interrompre une configuration d’appui, afin de réduire la durée pendant laquelle une même combinaison de pression, de déformation et de cisaillement est maintenue.
12. Les quatre niveaux d’interprétation
- Mécanique — Une posture maintenue peut prolonger certaines contraintes, déformations et zones d’appui.
- Fluidique — La durée et la déformation peuvent modifier localement les pressions et les déplacements de fluide.
- Physiologique — Ces conditions peuvent influencer certains indicateurs de perfusion et de récupération tissulaire.
- Clinique — L’immobilité ne permet pas, à elle seule, de prédire une douleur, une lésion ou un bénéfice lié à une assise particulière.
En somme, cette grille constitue le cadre de prudence scientifique d’A10. Elle permet ainsi de distinguer une condition mécanique observée, un effet physiologique possible et un résultat clinique qui doit être démontré séparément.
13. Ce qu’il faut retenir
En résumé, l’immobilité ne supprime pas l’activité biologique. Elle peut toutefois réduire la diversité temporelle, spatiale et directionnelle des contraintes auxquelles certaines régions du corps sont soumises.
En outre, la durée de charge, la déformation, le cisaillement, la perfusion, les propriétés des tissus et la capacité de repositionnement interviennent ensemble.
Le maintien prolongé d’une posture ne bloque pas nécessairement les échanges ; il peut en revanche prolonger certaines conditions mécaniques et réduire les possibilités de modifier les appuis, les contraintes et les déformations locales.
Bilan de l’article
Un équilibre postural momentanément trouvé peut devenir intenable lorsque son maintien prolonge une même configuration mécanique. Certaines zones peuvent alors rester durablement soumises à des pressions, des déformations ou des cisaillements similaires, avec des effets dépendant de la durée, des caractéristiques tissulaires et de la capacité de repositionnement de la personne.
L’enjeu n’est donc ni d’immobiliser la personne dans un équilibre précaire ni de lui imposer un mouvement permanent. Il consiste à lui permettre d’accéder à plusieurs configurations d’équilibre contrôlables et de modifier effectivement ses appuis lorsque cela est nécessaire.
Par la suite, A11 examinera comment une assise dynamique peut chercher à restaurer cette variabilité contrôlable sans imposer une instabilité permanente.
Références scientifiques
Configuration mécanique et biomécanique tissulaire
- Shoham, N., & Gefen, A. (2012). Deformations, mechanical strains and stresses across the different hierarchical scales in weight-bearing soft tissues. Journal of Tissue Viability, 21(2), 39–46. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2012.03.001
Durée de charge et réponse tissulaire
- Brienza, D. M., Vallely, J. J., Karg, P. E., Akins, J. S., & Gefen, A. (2018). An MRI investigation of the effects of user anatomy and wheelchair cushion type on tissue deformation. Journal of Tissue Viability, 27(1), 42–53. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2017.04.001
- Dobos, G., Gefen, A., Blume-Peytavi, U., & Kottner, J. (2015). Weight-bearing-induced changes in the microtopography and structural stiffness of human skin in vivo following immobility periods. Wound Repair and Regeneration, 23(1), 37–43. https://doi.org/10.1111/wrr.12259
Position assise, pression d’interface et perfusion
- Makhsous, M., Priebe, M., Bankard, J., et al. (2007). Measuring tissue perfusion during pressure relief maneuvers: insights into preventing pressure ulcers. The Journal of Spinal Cord Medicine, 30(5), 497–507. https://doi.org/10.1080/10790268.2007.11754584
- Makhsous, M., Lin, F., Hanawalt, D., Kruger, S. L., & LaMantia, A. (2012). The effect of chair designs on sitting pressure distribution and tissue perfusion. Human Factors, 54(6), 1066–1074. https://doi.org/10.1177/0018720812457681
Repositionnement et prévention des lésions de pression
- Avsar, P., Moore, Z. E. H., Patton, D., O’Connor, T., Budri, A. M., & Nugent, L. (2020). Repositioning for preventing pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Journal of Wound Care, 29(9), 496–508. https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.9.496
- Gillespie, B. M., Walker, R. M., Latimer, S. L., Thalib, L., Whitty, J. A., McInnes, E., & Chaboyer, W. P. (2020). Repositioning for pressure injury prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009958. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009958.pub3