Errance diagnostique et sensibilisation centrale dans la névralgie pudendale
Dans la névralgie pudendale, l’absence de lésion objectivable à l’imagerie ne signifie pas l’absence de mécanisme pathologique. L’errance diagnostique expose le système nerveux à une stimulation nociceptive prolongée, favorisant une hypertonie de protection et, à terme, une sensibilisation centrale.
1. Errance diagnostique et délais de reconnaissance
La névralgie pudendale (NP) est associée à des délais diagnostiques prolongés, souvent supérieurs à plusieurs années, en raison de la faible spécificité des symptômes et de l’absence de signes structurels constants à l’imagerie (Labat et al., 2008).
Cette errance diagnostique n’est pas un simple retard organisationnel. Elle expose le système nerveux à une stimulation nociceptive répétée, sans explication mécanistique cohérente, ce qui favorise des adaptations neurophysiologiques défavorables (FitzGerald et al., 2014).
2. Douleurs projetées et faux diagnostics d’organe
Les douleurs de la NP sont fréquemment interprétées comme urologiques, gynécologiques ou anorectales, en raison de leur localisation périnéale, urétrale ou rectale. Pourtant, ces territoires correspondent à des zones d’innervation du nerf pudendal et de ses branches terminales (Labat et al., 2008).
Les examens biologiques et morphologiques reviennent alors souvent normaux. Cette discordance entre symptômes sévères et examens rassurants conduit à une multiplication d’hypothèses alternatives et de traitements inadaptés, sans prise en compte du mécanisme neuropathique sous-jacent (FitzGerald et al., 2014).
3. Invalidation médicale et charge neuro-affective
L’absence de preuve objective favorise une invalidation médicale, explicite ou implicite, qui altère la relation thérapeutique et le vécu du patient. Cette invalidation constitue un facteur de stress chronique, reconnu pour amplifier la perception douloureuse et renforcer les réponses de protection musculaire (Linton & Shaw, 2011).
Dans les douleurs pelviennes chroniques, cette charge neuro-affective s’accompagne fréquemment d’une hypertonie pelvienne réflexe et d’une anticipation douloureuse, qui entretiennent le cercle vicieux de la douleur (Darnall et al., 2017).
4. Sensibilisation centrale et allodynie
La sensibilisation centrale correspond à un état dans lequel le système nerveux central amplifie les signaux nociceptifs et abaisse le seuil de déclenchement douloureux (Woolf, 2011).
Dans ce contexte, des stimuli normalement non douloureux — contact cutané, pression légère, frottement des vêtements — peuvent déclencher une douleur intense, phénomène qualifié d’allodynie (Clauw, 2015).
Les douleurs pelviennes chroniques, dont la NP, présentent une forte propension à cette centralisation, en particulier lorsque la phase diagnostique est prolongée et que la douleur demeure inexpliquée (FitzGerald et al., 2014 ; Nijs et al., 2014).
5. Implications cliniques pour la prise en charge
La reconnaissance de la sensibilisation centrale modifie profondément la stratégie thérapeutique. Une approche exclusivement locale est insuffisante lorsque les circuits centraux de la douleur sont impliqués (Nijs et al., 2014).
La prise en charge doit alors viser à réduire l’hypervigilance du système nerveux, restaurer une variabilité mécanique et redonner au patient une compréhension cohérente de ses symptômes, condition essentielle pour sortir de l’errance et limiter la chronicisation (Clauw, 2015).
- Labat J.J., Riant T., Robert R., et al. (2008). Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment. Neurourology and Urodynamics, 27(4), 306–310.
- FitzGerald M.P., Koch D., Senka J. (2014). Centralized pain and chronic pelvic pain. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 210(6), 545–552.
- Woolf C.J. (2011). Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3), S2–S15.
- Clauw D.J. (2015). Diagnosing and treating chronic musculoskeletal pain based on the concept of central sensitization. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 29(1), 1–13.
- Nijs J., Meeus M., van Oosterwijck J., et al. (2014). Treatment of central sensitization in patients with chronic pain. Pain Physician, 17(3), 209–223.
- Linton S.J., Shaw W.S. (2011). Impact of psychological factors in the experience of pain. Physical Therapy, 91(5), 700–711.
- Darnall B.D., Carr D.B., Schatman M.E. (2017). Pain psychology and centralized pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 28(2), 301–315.