Este artículo forma parte del dosier de expertos « Comprender el dolor ».
Conclusión del dosier — Centro de conocimiento Blue PortanceCuando el cerebro puede retomar el control: comprender el efecto placebo sin prejuicios
Resumen — El efecto placebo no es imaginario ni la prueba de que el dolor no sea real: corresponde a modificaciones medibles de la manera en que el sistema nervioso anticipa, procesa y modula el dolor. Los estudios de imagen muestran, en efecto, que en las personas que responden a un placebo se activan también algunas regiones cerebrales reclutadas durante una analgesia opioide. Puede así movilizar sistemas de modulación endógenos que ya existen en el cerebro, sobre todo en quienes responden a él. Comprender este mecanismo permite también comprender su contrario, el efecto nocebo. Así se cierra el hilo conductor de este dosier: lo vivo es un sistema de adaptación, y el cerebro participa en la coordinación de este conjunto, en interacción permanente con la información procedente del cuerpo y del entorno.
¿Por qué este artículo?
Durante mucho tiempo, el efecto placebo se consideró un simple fenómeno psicológico. Cuando el dolor de una persona disminuía tras tomar una sustancia sin efecto, muchos veían en ello la prueba de que « todo está en la cabeza ».
Sin embargo, la neurociencia cuenta hoy una historia diferente. Gracias a la imagen cerebral, ahora es posible observar el cerebro mientras una persona siente dolor o recibe un tratamiento. Estos trabajos mostraron un resultado inesperado: en las personas que responden a un placebo se movilizan también algunas de las mismas regiones cerebrales que activa un verdadero tratamiento analgésico opioide. Es el caso, en particular, de la corteza cingulada anterior rostral, cuya actividad covaría con la del tronco encefálico, de forma similar en la analgesia opioide y en la analgesia placebo (Petrovic et al., 2002). Un segundo estudio mostró que la analgesia placebo se acompaña de una disminución de la actividad en regiones sensibles al dolor (tálamo, ínsula, corteza cingulada anterior). Se acompaña también de un aumento de la actividad prefrontal durante la anticipación del dolor (Wager et al., 2004). Un metanálisis de 25 estudios de imagen confirmó después la constancia de estos resultados en la literatura (Atlas & Wager, 2014).
El efecto placebo no es, por tanto, ni una ilusión de dolor ni un alivio imaginario: corresponde a modificaciones medibles de la manera en que el sistema nervioso procesa y modula el dolor. Este descubrimiento ha cambiado profundamente nuestra comprensión del cerebro. No es un simple observador de lo que ocurre en el cuerpo: participa activamente en su regulación.
Las redes cerebrales movilizadas por un tratamiento y por un placebo. La imagen cerebral muestra que la actividad de modulación del dolor inducida por un placebo coincide en parte con los sistemas cerebrales movilizados en algunas formas de analgesia (en particular la analgesia opioide), lo que ilustra la existencia de mecanismos biológicos endógenos de control del dolor.
El cerebro no se limita a padecer: anticipa
En efecto, los artículos anteriores de este dosier mostraron que el dolor resulta de la interacción entre los tejidos y el sistema nervioso. Implica también las capacidades de adaptación del organismo y bucles adaptativos que pueden mantenerse progresivamente por sí solos. Así, el cerebro participa en la coordinación de este conjunto, en interacción permanente con la información procedente del cuerpo y del entorno.
En efecto, su papel no consiste únicamente en recibir la información procedente del cuerpo. De forma permanente, interpreta las señales sensoriales, las compara con las experiencias pasadas, evalúa el contexto y construye una predicción de lo que puede ocurrir. Esta capacidad de anticipación constituye hoy uno de los principales modelos de la neurociencia contemporánea, a menudo designado con el nombre de codificación predictiva. En estos modelos, el cerebro se describe como un órgano que elabora continuamente predicciones y las ajusta en función de la información sensorial recibida (Friston, 2010; Clark, 2016). Así, esta capacidad permite normalmente reaccionar rápidamente ante el peligro, adaptar los comportamientos y optimizar las respuestas del organismo. Por otra parte, el dolor forma parte de esta lógica adaptativa: también puede anticiparse, amplificarse o atenuarse según lo que el cerebro predice del contexto.
Un verdadero sistema biológico de modulación
Cuando el cerebro estima que una situación está mejor controlada, puede activar sus propios mecanismos de regulación. Ocurre, por ejemplo, cuando se administra un tratamiento, cuando interviene una persona de confianza o simplemente cuando el contexto resulta tranquilizador. Estos mecanismos están hoy bien identificados. Implican en particular la corteza prefrontal, que participa en las expectativas y en la evaluación del contexto, así como la corteza cingulada anterior, implicada en el control del dolor. Se apoyan también en la sustancia gris periacueductal, un centro de modulación de las vías del dolor. A ello se suman los sistemas opioides endógenos, capaces de reducir la transmisión de las señales nociceptivas.
Por otra parte, estas redes pertenecen al sistema descendente de modulación del dolor, hoy ampliamente documentado (Fields, 2004; Tracey & Mantyh, 2007). Un estudio mostró que la administración de naloxona, un antagonista de los opioides, reduce a la vez el efecto conductual del placebo y las respuestas cerebrales asociadas. Esta reducción se observa incluso en estructuras del tronco encefálico implicadas en la modulación descendente del dolor —sustancia gris periacueductal, bulbo rostroventromedial (RVM)— (Eippert et al., 2009). Este estudio es, en efecto, especialmente sólido: muestra que la activación inducida por el placebo se extiende hasta las estructuras que modulan directamente la transmisión de la señal dolorosa. El placebo no crea, por tanto, un mecanismo particular: moviliza sistemas biológicos que ya existen en el cerebro y que se solapan en parte con los movilizados durante una analgesia opioide.
El sistema descendente de modulación del dolor. Las vías descendentes de modulación permiten al cerebro reducir o amplificar la transmisión de las señales nociceptivas según el contexto y las necesidades del organismo.
El placebo no sustituye a un tratamiento
Este descubrimiento no significa, sin embargo, que un placebo sea capaz de consolidar una fractura, liberar un nervio comprimido, eliminar una infección o tratar un cáncer. Las lesiones siguen ahí. Las tensiones mecánicas persisten. Los procesos inflamatorios siguen su propia evolución.
De hecho, el placebo actúa en otro lugar: modifica principalmente la manera en que el sistema nervioso procesa y modula la información dolorosa. Dicho de otro modo, influye en la percepción y la regulación del dolor, sin eliminar necesariamente su causa. Las síntesis de referencia sobre el tema insisten en este punto: el placebo modula principalmente la percepción del dolor. No trata directamente la causa de las lesiones tisulares (Benedetti, 2014; Colloca & Barsky, 2020).
Esta distinción es esencial. Permite comprender por qué un tratamiento eficaz debe buscar siempre la corrección del mecanismo responsable del dolor, como las grandes familias terapéuticas ya presentadas en este dosier. Se trata, no obstante, de tener en cuenta en paralelo las capacidades naturales del cerebro para participar en el proceso de recuperación.
El efecto inverso también existe: el nocebo
Si las expectativas positivas pueden reducir el dolor, las expectativas negativas pueden producir el efecto contrario. El miedo, la incertidumbre, las explicaciones inquietantes o las experiencias previas desfavorables pueden aumentar la vigilancia del sistema nervioso y amplificar la percepción del dolor: se habla entonces de efecto nocebo.
Tampoco aquí se trata de un fenómeno imaginario. Un estudio de referencia mostró que unas palabras inquietantes pronunciadas antes de un gesto doloroso bastan para activar redes biológicas identificables y aumentar la sensibilidad del sistema nervioso (Benedetti et al., 2007). Dicho de otro modo, las expectativas negativas no son simples estados de ánimo: tienen una traducción fisiológica medible. Una revisión sobre la relevancia clínica del nocebo subraya además que la manera de presentar los posibles efectos adversos puede contribuir a aumentar su percepción o su notificación en algunas personas (Colloca & Miller, 2011). El contexto terapéutico se convierte así en un verdadero actor biológico de la atención, en un sentido y en el otro.
Placebo y nocebo: dos respuestas opuestas del mismo cerebro predictivo. Según el contexto y las expectativas, el cerebro predictivo puede movilizar los mecanismos naturales de modulación del dolor (placebo) o, por el contrario, aumentar la vigilancia y amplificar el dolor (nocebo).
| Criterio | Efecto placebo | Efecto nocebo |
|---|---|---|
| Desencadenante | Expectativa positiva, confianza en el tratamiento, contexto tranquilizador | Expectativa negativa, miedo, información inquietante, experiencia previa desfavorable |
| Mecanismo central | Activación del sistema descendente de modulación (corteza prefrontal, corteza cingulada, SGPA, opioides endógenos) | Hipervigilancia del sistema nervioso, sensibilización de la percepción del dolor |
| Efecto sobre el dolor percibido | Disminución | Amplificación |
| Lo que no modifica | La lesión o la tensión mecánica subyacente | La lesión o la tensión mecánica subyacente |
Una nueva lectura de la atención sanitaria
Así, esta visión se une de forma natural al conjunto de los mecanismos descritos en este dosier. El dolor crónicoDolor crónicoUn dolor se denomina crónico cuando persiste o reaparece durante más de tres meses. Puede acompañar a una enfermedad identificada o constituir una afección por sí mismo.Leer la ficha completa : Dolor crónico resulta a menudo de la interacción de varios bucles adaptativos: tensiones mecánicas persistentes, sensibilización del sistema nervioso, cambios de comportamiento, pérdida progresiva de las capacidades físicas y alteración de numerosos procesos biológicos. Los tratamientos buscan actuar sobre estos distintos componentes, pero siempre ejercen su efecto en un contexto humano.
La calidad de la información dada a la persona, la comprensión de su dolor y la confianza en el tratamiento propuesto participan en la movilización de los mecanismos naturales de regulación. Lo mismo ocurre con la coherencia de las explicaciones, la sensación de recuperar progresivamente el control de la situación y la experiencia positiva de las primeras mejorías. La pedagogía del dolor —explicar a una persona lo que realmente ocurre en su cuerpo— se inscribe en esta lógica. No pretende demostrar un mecanismo placebo específico, sino que busca actuar sobre la comprensión y las expectativas, dos palancas que influyen en la percepción del dolor (Moseley & Butler, 2015). Al contrario, estas dimensiones no se oponen a los tratamientos biológicos: los acompañan y pueden reforzar su eficacia.
Palabras finales: una medicina que moviliza todo lo vivo
Durante mucho tiempo, los tratamientos « reales » y el efecto placebo se presentaron como dos fenómenos opuestos. En realidad, la neurociencia muestra hoy que esta separación es en gran parte artificial. Un tratamiento actúa por sus propias propiedades, ya sean mecánicas, farmacológicas, quirúrgicas o de rehabilitación. Pero actúa también por la manera en que el cerebro pone en juego sus propias capacidades de adaptación y de modulación.
Dicho de otro modo, cuidar no consiste solo en corregir una lesión o prescribir un tratamiento. Es también crear las condiciones que permiten al organismo movilizar plenamente sus recursos biológicos, la misma lógica que la desarrollada en el artículo anterior en torno al sistema adaptativo (C7).
Así se cierra el hilo conductor de este dosier. De los tejidos al cerebro, de las tensiones mecánicas a los mecanismos de predicción, de la sensibilización a la recuperación funcional: una misma idea recorre todos estos capítulos. Lo vivo es un sistema de adaptación. Comprender el dolor es, en definitiva, comprender cómo esta capacidad de adaptación puede verse desbordada y, después, restaurarse progresivamente.
Del tejido al cerebro: lo vivo como sistema de adaptación. En síntesis, los distintos mecanismos presentados en el dosier convergen en una misma idea. El dolor resulta de la interacción entre los tejidos, el sistema nervioso y el cerebro dentro de un único sistema adaptativo.
Los estudios que han configurado la comprensión actual del placebo
Esta lectura del placebo no se basa en una hipótesis aislada. Se apoya en trabajos publicados en Science, Neuron, Nature Reviews Neuroscience y el New England Journal of Medicine. Cinco publicaciones han marcado especialmente la comprensión actual del fenómeno. Petrovic et al. (2002) mostraron por primera vez mediante imagen el solapamiento entre analgesia opioide y analgesia placebo. Wager et al. (2004) documentaron después las modificaciones de la actividad cerebral ligadas a la anticipación y a la experiencia del dolor bajo placebo. Eippert et al. (2009) demostraron además el papel del sistema opioide endógeno hasta el tronco encefálico. Atlas & Wager (2014) confirmaron, por su parte, mediante metanálisis, la constancia de estos resultados en la literatura científica. Por último, Benedetti (2014) publicó la obra de síntesis que hoy constituye la referencia sobre el tema.
Para recordar
- El efecto placebo no es imaginario ni la prueba de que el dolor no sea real: la imagen cerebral muestra que puede movilizar mecanismos biológicos reales de modulación del dolor, sobre todo en las personas que responden a él, y que coinciden en parte con los sistemas cerebrales reclutados en algunas formas de analgesia.
- El cerebro no se limita a recibir las señales del cuerpo: anticipa permanentemente a partir del contexto y de las experiencias pasadas.
- Este sistema de modulación implica la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior, la sustancia gris periacueductal y los sistemas opioides endógenos.
- El placebo no repara ninguna lesión y no sustituye a ningún tratamiento: modifica la percepción y la regulación del dolor, no su causa.
- El efecto nocebo es la contrapartida negativa del placebo: las expectativas negativas pueden amplificar la intensidad del dolor percibido a través de mecanismos de anticipación y de modulación en parte compartidos.
- La calidad de la información y del contexto terapéutico constituye así una verdadera palanca biológica de la atención, con lo que se cierra el hilo conductor de este dosier: lo vivo como sistema de adaptación.
Preguntas frecuentes
¿El efecto placebo significa que el dolor no era real?
¿Se puede sustituir un tratamiento por un placebo?
¿Qué es el efecto nocebo?
¿Por qué influye el contexto de la atención en la eficacia de un tratamiento?
¿Quiere comprender su propia situación?
Los mecanismos presentados en este dosier permiten comprender mejor por qué persiste un dolor, pero no sustituyen una valoración individual.
Analizar mi situación (en francés) →Nota: este contenido presenta conocimientos generales de neurociencia y no constituye ni un diagnóstico ni una prescripción. No debe entenderse como una invitación a sustituir un tratamiento prescrito por un placebo: toda decisión terapéutica debe tomarse con un profesional sanitario.
Referencias científicas
Bases neurocientíficas del placebo
- Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and opioid analgesia—imaging a shared neuronal network. Science. 2002;295(5560):1737–1740.
- Wager TD, Rilling JK, Smith EE, et al. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science. 2004;303(5661):1162–1167.
- Eippert F, Bingel U, Schoell E, et al. Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009;63(4):533–543.
- Atlas LY, Wager TD. A meta-analysis of brain mechanisms of placebo analgesia: consistent findings and unanswered questions. In: Handbook of Experimental Pharmacology, vol. 225. Springer; 2014:37–69.
El cerebro predictivo
- Friston K. The free-energy principle: a unified brain theory? Nature Reviews Neuroscience. 2010;11:127–138.
- Clark A. Surfing Uncertainty: Prediction, Action, and the Embodied Mind. Oxford University Press; 2016.
Sistema descendente de modulación del dolor
- Fields HL. State-dependent opioid control of pain. Nature Reviews Neuroscience. 2004;5:565–575.
- Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron. 2007;55(3):377–391.
Placebo, nocebo y práctica clínica
- Benedetti F. Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease. 2nd ed. Oxford University Press; 2014.
- Colloca L, Barsky AJ. Placebo and nocebo effects. New England Journal of Medicine. 2020;382(6):554–561.
- Benedetti F, Lanotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience. 2007;147(2):260–271.
- Colloca L, Miller FG. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosomatic Medicine. 2011;73(7):598–603.
Pedagogía del dolor
- Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. Journal of Pain. 2015;16(9):807–813.
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