1. La pregunta central
Llegados a este punto, una pregunta se vuelve central, y condiciona absolutamente todo lo demás:
¿por qué duele este coxis?
¿Es porque está estructuralmente lesionado?
¿O porque está funcionalmente atrapado en un entorno que ya no le permite cumplir su función?
Esta distinción puede parecer teórica. En realidad es fundamental, porque determina:
- el tipo de pruebas útiles,
- la lógica del abordaje,
- y, sobre todo, las razones por las que algunos tratamientos fracasan mientras que otros funcionan.
2. Las causas estructurales: cuando el hueso está implicado
En algunas coccigodinias, el dolor está relacionado con una anomalía objetivable del propio coxis.
Se encuentran principalmente:
- una luxación anterior o posterior (Postacchini & Massobrio, 1983; Maigne et al., 2000),
- una hipermovilidad excesiva (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014),
- más raramente, una espina coccígea (espícula) (Fogel et al., 2004; Lirette et al., 2014).
Estas anomalías tienen una particularidad esencial:
a menudo son invisibles en una radiografía estándar realizada de pie o tumbado.
Precisamente esta constatación llevó a Maigne y Tamalet a desarrollar un protocolo de radiografías dinámicas sentado/de pie, considerado hoy la prueba de referencia en el estudio de la coccigodiniaCoccigodiniaDolor localizado en la región del cóccix, que a menudo empeora en sedestación.Leer la ficha completa : Coccigodinia (Maigne & Tamalet, 1996).
👉 Lo que muestra esta imagen dinámica no es solo la forma del coxis, sino su comportamiento bajo carga (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014).
Un coxis puede parecer perfectamente normal en reposo…
Y, sin embargo, puede luxarse, desplazarse o volverse hipermóvil en cuanto la persona se sienta (Maigne & Tamalet, 1996).
A menudo es en ese momento cuando el diagnóstico cambia:
el dolor ya no es « inexplicable », se vuelve mecánicamente coherente.
3. Cuando la imagen es normal… pero el dolor es real
Sin embargo, en un número nada desdeñable de casos, las pruebas de imagen, incluso dinámicas, no revelan ninguna anomalía estructural evidente (Fogel et al., 2004; Lirette et al., 2014).
Y, aun así, el dolor está ahí.
Intenso. Incapacitante.
Aquí interviene la noción de coccigodinia funcional (Fogel et al., 2004).
En estas situaciones, el coxis no está lesionado, pero está atrapado en un entorno que ha perdido su capacidad de adaptación:
- hipertoníaHipertoníaLa hipertonía designa un aumento del tono muscular o de la resistencia al movimiento pasivo. El término no describe una causa única: según el contexto, puede deberse a un trastorno neurológico, a una actividad muscular aumentada, a una dificultad para relajarse, a una rigidez de los tejidos o a una estrategia de protección relacionada con el dolor.Leer la ficha completa : Hipertonía del suelo pélvicoSuelo pélvicoEl suelo pélvico es un conjunto profundo de músculos y tejidos conjuntivos situado en la parte inferior de la pelvis. Contribuye al sostén de los órganos pélvicos, a las funciones esfinterianas y a la coordinación mecánica del complejo abdominopélvico.Leer la ficha completa : Suelo pélvico (Vodusek, 2004),
- tensiones musculares crónicas (Fogel et al., 2004),
- pérdida de movilidad global de la pelvis,
- tensiones posturales repetidas.
Un entorno muscular que atrapa el coxis
El coxis se convierte entonces en el punto de fijación de un desequilibrio más amplio.
En realidad, no es el hueso el que está enfermo:
es el sistema que lo rodea el que ya no sabe absorber las tensiones.
Si la imagen no muestra nada, a menudo es porque la clave está en la dinámica de los tejidos blandos que « arriostran » el coxis.
En algunos pacientes, la coccigodinia funcional puede reflejar una hipertonía del suelo pélvico.
El músculo elevador del ano y el músculo coccígeo se insertan directamente en los bordes laterales del coxis (Vodusek, 2004).
En caso de estrés crónico o de reflejo de protección tras un golpe, estos músculos pueden entrar en un ciclo de contractura permanente (Fogel et al., 2004).
En algunos pacientes, el coxis queda entonces « fijado » por estos tirantes musculares demasiado tensos y pierde su capacidad de bascular al pasar a la posición sentada (Fogel et al., 2004).
En la exploración clínica, la reproducción del dolor al poner en tensión estos músculos apoya la hipótesis de que el coxis está mecánicamente constreñido por un entorno miofascial demasiado rígido (Fogel et al., 2004).
Este mecanismo explica por qué algunas personas no presentan ninguna anomalía en las radiografías dinámicas de Maigne y, sin embargo, sufren una tensión mecánica real impuesta por su propia musculatura (Maigne & Tamalet, 1996; Fogel et al., 2004).
📌 Figura 5 — La cincha muscular pélvica y el coxis
Leyenda: En resumen, esta figura muestra cómo la inserción de los músculos elevadores en los bordes del coxis crea tensiones que pueden « aprisionarlo » y bloquear su movilidad fisiológica (Vodusek, 2004; Fogel et al., 2004).
4. El papel clave de la exploración clínica
Es en estas formas funcionales donde la exploración clínica adquiere todo su valor.
La palpación permite:
- reproducir el dolor,
- valorar la movilidad del coxis,
- identificar zonas de tensión muscular,
- detectar reacciones de defensa del suelo pélvico.
Un coxis doloroso a la palpación, sin anomalía radiológica, no es un « falso problema ».
A menudo refleja una hipersensibilización local o una tensión mecánica indirecta (Fogel et al., 2004).
👉 También aquí el dolor tiene sentido.
Indica más bien una pérdida de libertad funcional, no una lesión visible.
La distinción « estructural frente a funcional » no opone un dolor « real » a un dolor « imaginario ». Opone una lesión o una inestabilidad ósea objetivable a una tensión mecánica indirecta producida por el entorno miofascial y la dinámica postural.
Cuando la imagen es normal, la hipótesis funcional pasa a ser central: obliga a buscar lo que « arriostra » el coxis (suelo pélvico, tensiones, pérdida de movilidad) y lo que impide al sistema absorber las tensiones en posición sentada (Vodusek, 2004; Fogel et al., 2004).
Dicho de otro modo: el hueso puede estar intacto, pero el sistema que lo rodea puede haberse vuelto demasiado rígido para seguir siendo compatible con la carga de la posición sentada (Maigne & Tamalet, 1996; Lirette et al., 2014).
5. Metáfora estructurante: la pieza sana en un mecanismo agarrotado
Se puede comparar esta situación con una pieza mecánica perfectamente intacta… pero integrada en un sistema agarrotado.
- La pieza (el coxis) está sana.
- Los ejes que la rodean (músculos, ligamentos, postura) están rígidos.
- El movimiento global se vuelve forzado.
- La tensión se concentra en el punto más expuesto.
El dolor no es la prueba de una fragilidad intrínseca.
Es la señal de un desequilibrio en el reparto de las tensiones.
6. Por qué esta distinción evita tantos errores
No distinguir entre estructural y funcional lleva a dos callejones sin salida frecuentes:
- buscar indefinidamente una lesión visible que no existe,
- o, a la inversa, tratar « funcionalmente » una inestabilidad mecánica real.
En ambos casos, la persona se agota, duda y acaba pensando que su dolor está « en su cabeza ».
👉 Sin embargo, sea estructural o funcional, la coccigodinia nunca es imaginaria.
Es siempre la expresión de un sistema que ya no consigue adaptarse.
Objetivo: mostrar por qué la imagen estática puede ser normal mientras persiste un dolor mecánicamente coherente, y por qué la exploración clínica y la lectura funcional siguen siendo determinantes (Maigne & Tamalet, 1996).
Referencias científicas
- Maigne, J. Y., & Tamalet, B. (1996). Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Spine, 21(22), 2588–2593.
- Fogel, G. R., Cunningham, P. Y., & Esses, S. I. (2004). Coccygodynia: Evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 12(1), 49–54.
- Vodušek, D. B. (2004). Anatomy and neurocontrol of the pelvic floor. Digestion, 69(2), 87–92.
- Postacchini, F., & Massobrio, M. (1983). Idiopathic coccygodynia. Journal of Bone and Joint Surgery, 65(8), 1116–1124.
- Maigne, J. Y., Doursounian, L., & Chatellier, G. (2000). Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine, 25(23), 3072–3079.
- Lirette, L. S., Chaiban, G., Tolba, R., & Eissa, H. (2014). Coccydynia: An overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. Ochsner Journal, 14(1), 84–87.
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